L'appendice vermiculaire
L'appendice vermiculaire (du latin vermiculus, petit ver) est un prolongement tubulaire creux issu du cæcum, premier segment du côlon. Il mesure en moyenne 8 à 10 cm de longueur pour un diamètre de 6 mm, bien que sa taille soit très variable d'un individu à l'autre (2 à 20 cm).
Situé dans la fosse iliaque droite, son extrémité distale peut néanmoins adopter de nombreuses positions : pelvienne (30 %), rétrocæcale (65 %), sous-hépatique ou méso-cœliaque — ce qui explique la diversité des tableaux cliniques. Sa paroi contient du tissu lymphoïde abondant, faisant partie du système MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue).
Sa vascularisation est assurée par l'artère appendiculaire, branche de l'artère iléo-colique, à l'origine d'une vascularisation terminale : toute obstruction de la lumière entraîne rapidement une ischémie pariétale.
Mécanismes de l'inflammation
Le mécanisme déclencheur classique est l'obstruction de la lumière appendiculaire par un fécalith (calcul fécal), une hyperplasie lymphoïde réactionnelle (surtout chez l'enfant), un corps étranger ou plus rarement une tumeur ou un parasite.
L'obstruction entraîne une stagnation du mucus, une distension progressive de l'organe et une pullulation bactérienne. La pression intraluminale augmente, comprimant les veinules de drainage puis les artérioles, jusqu'à provoquer une ischémie pariétale. Les bactéries (entérobactéries, anaérobies) envahissent la paroi, conduisant à une appendicite catarrhale, puis suppurée, puis gangréneuse et enfin perforée.
Symptômes et signes cliniques
Le tableau clinique classique associe trois éléments : une douleur, une fièvre modérée et des signes digestifs. Mais la présentation peut être trompeuse, notamment chez l'enfant, la femme enceinte ou le sujet âgé.
Migration péri-ombilicale → fosse iliaque droite au point de McBurney. Intensification progressive sur 12–24h.
38 à 38,5°C en phase initiale. Une hyperthermie > 39°C oriente vers une complication (abcès, péritonite).
Présents dans 50 à 70 % des cas. Anorexie quasi-constante. Parfois diarrhée en cas d'appendice pelvien.
Contraction musculaire involontaire à la palpation de la FID (signe de Blumberg, signe de Rovsing).
PNN > 10 000/mm³ dans 80 % des cas. CRP élevée. Combinés, ils orientent fortement le diagnostic.
Douleur à l'extension passive de la hanche droite : signe d'une appendicite rétrocæcale.
Chez le nourrisson : douleurs diffuses, agitation, fièvre élevée. Chez la femme enceinte : douleur sous-hépatique au 3e trimestre (refoulement utérin). Chez le sujet âgé : tableau atypique, défense absente malgré une péritonite.
Démarche diagnostique
Le diagnostic est clinico-biologique, confirmé si nécessaire par l'imagerie. Le score d'Alvarado (ou MANTRELS) aide à stratifier le risque.
Anamnèse, palpation abdominale (McBurney, Blumberg, Rovsing), toucher rectal, score d'Alvarado.
NFS (leucocytose, PNN), CRP, βHCG chez la femme, ECBU. Calcul du score biologique.
En 1ère intention chez l'enfant et la femme enceinte. Appendice > 6 mm incompressible. Spécificité 95 % si visualisé.
Gold standard chez l'adulte (Se 98 %, Sp 97 %). Évalue les complications, guide la chirurgie.
Chirurgie urgente ou traitement antibiotique selon le tableau, le score et les comorbidités.
Prise en charge thérapeutique
L'appendicectomie reste le traitement de référence. La voie laparoscopique est aujourd'hui privilégiée (85 % des cas en France), offrant moins de complications pariétales, une douleur postopératoire réduite et une reprise d'activité plus rapide.
Le traitement antibiotique seul (antibiothérapie probabiliste : amoxicilline-acide clavulanique IV ou céfoxitine) est une alternative validée pour les appendicites non compliquées chez l'adulte, avec un succès à 1 an d'environ 70 %. Il est utilisé en première intention dans certains contextes (contre-indication chirurgicale, plateau médical isolé).
| Approche | Indication | Avantages | Inconvénients |
|---|---|---|---|
| Laparoscopie | Standard adulte et enfant | Moins de douleurs, cicatrice minime, sortie J1–J2 | Anesthésie générale requise |
| Laparotomie | Péritonite généralisée | Meilleure visibilité, lavage péritonéal | Cicatrice plus large, douleurs plus intenses |
| Antibiotiques seuls | Appendicite simple, sans perforation | Évite la chirurgie dans 70 % des cas | Récidive dans 20–30 % des cas à 5 ans |
Évolution et complications
Sans traitement, l'appendicite évolue inévitablement vers la perforation. Les principales complications sont :
Plastron appendiculaire : masse inflammatoire périappendiculaire formée par l'épiploon et les anses intestinales cloisonnant le foyer infectieux. Traitement initial médical (antibiotiques), puis appendicectomie différée à froid à 3 mois.
Abcès appendiculaire : collection purulente localisée. Drainage radiologique ou chirurgical, puis appendicectomie différée.
Péritonite généralisée : urgence absolue, mortalité augmentée. Laparotomie en urgence avec lavage abondant du péritoine et antibiotiques à large spectre.
Pyléphlébite : thrombophlébite septique de la veine porte, complication rare et grave (abcès hépatiques multiples).
Pronostic et épidémiologie
L'appendicite est la première cause d'urgence abdominale chirurgicale dans le monde. En France, on dénombre environ 80 000 appendicectomies par an. L'incidence maximale se situe entre 10 et 30 ans, avec une légère prédominance masculine.
La mortalité est quasi nulle pour l'appendicite non compliquée (< 0,1 %), mais atteint 0,5 à 5 % en cas de perforation avec péritonite, surtout aux âges extrêmes. Le taux de complications postopératoires (infection de paroi, abcès intra-abdominal) est de 5 à 15 % en cas d'appendicite compliquée.