Chirurgie vasculaire · Infectiologie

Gangrènenécrobiose tissulaire

Mort tissulaire localisée résultant d'une ischémie sévère ou d'une infection bactérienne nécrosante. La gangrène est une urgence chirurgicale dont le pronostic vital dépend de la rapidité d'intervention — mortalité jusqu'à 80% sans traitement approprié dans les formes gazeuses.

0Mortalité gangrène gazeuse (sans TTT)

0Délai max avant amputation

0Patients diabétiques amputés

Types principaux

Liés au diabète ou artériopathie

Extension rapide (gazeuse)

Membres inférieurs touchés

Types de gangrène

Gangrène sèche (ischémique)

Nécrose aseptique secondaire à une occlusion artérielle progressive (athérosclérose, diabète). Tissu momifié, noirâtre, sec, avec ligne de démarcation nette. Évolution lente. Pied diabétique ischémique, AOMI sévère. Traitement : revascularisation si possible, amputation distale.

Gangrène humide (infectée)

Nécrose avec surinfection bactérienne anaérobie et aérobie. Tissu humide, vert-noirâtre, fétide, sécrétions purulentes. Bordure inflammatoire floue. Extension rapide. Risque sepsis. Urgence chirurgicale absolute.

Gangrène gazeuse (myonécrose clostridiale)

Infection fulminante par Clostridium perfringens (surtout). Gaz produits par fermentation sucrée → emphysème sous-cutané crépitant à la palpation. Extension très rapide (cm/h). Fièvre, tachycardie, douleur intense. Mortalité 30-80%.

Fasciite nécrosante (type I et II)

Infection nécrosante des fascias (type I : polymicrobienne, type II : streptocoque A). Sepsis fulminant, crépitation, ecchymoses, bulles hémorragiques. Choc toxique. LRINEC score ≥ 6 : suspicion. Chirurgie élargie urgente.

Facteurs de risque & mécanismes

Facteur	Type de gangrène favorisé	Mécanisme
Diabète mellitus	Sèche et humide (pied diabétique)	Micro/macroangiopathie + neuropathie → ischémie silencieuse, blessures non perçues, déficit immunitaire local (hyperleucocytose fonctionnelle altérée)
Artériopathie oblitérante (AOMI)	Sèche — membres inférieurs	Sténose/occlusion artérielle progressive → ischémie chronique → nécrose des extrémités. IPS < 0.4 = risque élevé.
Plaies traumatiques et chirurgicales	Gazeuse — Fasciite	Contamination par Clostridium (présent dans le sol, fèces). Corps étrangers, hématomes, dévitalisation tissulaire créent un milieu anaérobie favorable.
Immunodépression	Toutes formes	VIH, immunosuppresseurs, chimiothérapie, corticoïdes au long cours → réduction des mécanismes de défense locaux et systémiques.
Obésité sévère	Fasciite nécrosante périnéale (Fournier)	Ischémie locale dans les plis, macération chronique, difficultés de soins locaux, terrain métabolique défavorable (insulinorésistance).
Artérite des membres (Buerger)	Sèche et humide — extrémités	Thromboangéite oblitérante — inflammation de l'intima des artères de moyen et petit calibre. Associée au tabac.

Diagnostic clinique et paraclinique

Examen	Résultat évocateur	Utilité
Examen clinique (inspection-palpation)	Tissu noirâtre/vert, fétide, crépitation gazeuse, bulles, limites floues, douleur intense ou absente (neuropathie)	Suspicion diagnostique initiale. Crépitation = urgence vitale absolue.
Radiographie standard	Emphysème sous-cutané (liseré gazeux dans les tissus) = gangrène gazeuse	Rapide, disponible, confirme la présence de gaz dans les tissus mous
Scanner (TDM) corps entier	Gaz dans les fascias, extension anatomique, abcès, atteinte des structures profondes	Bilan d'extension avant chirurgie — délai acceptable si stable
IRM	Atteinte des fascias et muscles (hypersignal T2), œdème profond	Sensible pour la fasciite nécrosante — non réalisable si instable
Biologie (NFS, CRP, PCT, lactates)	Hyperleucocytose massive, CRP élevée, PCT élevée (sepsis), lactates élevés (ischémie/sepsis)	LRINEC score : CRP, leucocytes, Na+, créatinine, Hb, glycémie → ≥ 6 : fasciite probable
Hémocultures et prélèvements locaux	Clostridium perfringens (gangrène gazeuse), streptocoque A, polymicrobien	Guide l'antibiothérapie. Résultats en 24-48h.

Prise en charge thérapeutique

Traitement	Indication	Modalité	Urgence
Débridement chirurgical large	Gangrène humide, fasciite nécrosante, gangrène gazeuse	Excision de tous les tissus nécrotiques jusqu'aux marges saines. Reprise au bloc toutes les 24-48h si nécessaire. Lavage abondant au sérum physiologique.	Urgence absolue < 6h
Amputation	Gangrène extensive irréversible, sauvetage vital	Amputation au niveau de la jonction tissu sain/nécrotique. Amputation transmétatarsienne (pied), trans-tibiale, fémorale selon l'extension. Moignon fermé secondairement.	Urgence absolue si menace vitale
Antibiothérapie à large spectre IV	Toutes gangrènes infectées	Pénicilline G + métronidazole (anaérobies) ± aminoside. Adaptation aux cultures. Durée : jusqu'à résolution complète du processus infectieux.	Immédiatement — avant prélèvements si urgence vitale
Revascularisation	Gangrène sèche ischémique — si tissu encore revascularisable	Angioplastie (+ stenting) ou pontage artériel distal. Thrombo-aspiration. Succès = cicatrisation possible sans amputation majeure.	Selon urgence ischémique
Oxygénothérapie hyperbare (OHB)	Gangrène gazeuse, certaines fasciites, pied diabétique	Chambre hyperbare O₂ à 2-2.5 ATA → bactéricide direct sur Clostridium (anaérobie strict), amélioration cicatrisation tissulaire. Séances de 90 min, 2-3/j en phase aiguë.	Adjuvant — ne retarde pas la chirurgie
Soins locaux et VAC (Vacuum Assisted Closure)	Plaies extensives post-débridement	Pansements humides, thérapie par pression négative (VAC) pour stimuler le bourgeonnement. Greffes de peau secondaires.	Phase secondaire

Syndrome de Fournier : Fasciite nécrosante périnéo-scrotale ou vulvo-vaginale. Terrain diabétique ou immunodéprimé. Urgence chirurgicale absolue — débridement radical du périnée + dérivation des selles (colostomie temporaire) + antibiothérapie IV massive + OHB adjuvante. Mortalité 20-40% même avec prise en charge optimale.

Références : SFMU — Fasciites nécrosantes — Recommandations de bonne pratique, 2021. · Stevens DL, Bryant AE. — Necrotizing soft-tissue infections. NEJM, 2017. · Malangoni MA. — Fournier's Gangrene. Surg Clin North Am, 2010. · Anaya DA, Dellinger EP. — Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis, 2007.

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