Position et organisation du larynx
Le larynx est un organe creux et musculo-cartilagineux situé dans la région antérieure du cou, en regard des vertèbres C3 à C6. Chez l'adulte, il mesure environ 5 cm de hauteur et 4 cm de diamètre. Il est suspendu à l'os hyoïde en haut, en continuité avec la trachée en bas, et communique avec le pharynx en arrière via l'aditus laryngé.
Sa position est variable : haut et antérieur chez le nourrisson (favorisant la succion-déglutition-respiration simultanées), il descend progressivement avec la croissance pour atteindre la position adulte à la puberté. C'est cette descente qui permet au pharynx humain de devenir une chambre de résonance, rendant la phonation articulée possible.
Le larynx est divisé en trois étages : sus-glottique (épiglotte, replis ary-épiglottiques, ventricules), glottique (cordes vocales vraies, espace glottique) et sous-glottique (de la glotte au bord inférieur du cricoïde). Cette division topographique est fondamentale en oncologie laryngée.
La glotte comprend les deux cordes vocales vraies (plis vocaux) et l'espace inter-cordal (rima glottidis). En respiration calme, la glotte est ouverte en triangle postérieur. En phonation, les cordes s'accolent et vibrent. En déglutition, l'adduction est totale pour protéger les voies aériennes.
Le squelette cartilagineux (9 pièces)
Le larynx est soutenu par un assemblage de neuf cartilages articulés entre eux par des ligaments et des membranes. Trois sont impairs, six sont pairs.
Le plus grand cartilage laryngé. Deux lames quadrilatères fusionnées en avant formant la proéminence laryngée ("pomme d'Adam"). Protège les structures glottiques.
Seul anneau complet du tractus respiratoire. En forme de chevalière, avec une lame postérieure haute. Base solide de la structure laryngée. Site de l'articulation crico-thyroïdienne.
Lame fibro-cartilagineuse en forme de raquette, fixée au thyroïde. S'abaisse sur la glotte lors de la déglutition pour dévier le bol alimentaire vers les sinus piriformes.
En forme de pyramide triangulaire. Mobiles sur le cricoïde (articulation crico-aryténoïdienne). Leurs mouvements contrôlent l'ouverture/fermeture glottique et la tension des cordes vocales.
Petits nodules cartilagineux dans l'épaisseur des replis ary-épiglottiques. Renforcent et rigidifient les replis. Visibles à la nasofibroscopie.
Inconstants, de petite taille. Inclus dans les tendons ou ligaments péri-laryngés. Sans rôle fonctionnel majeur documenté.
Les muscles intrinsèques et extrinsèques
Les muscles intrinsèques du larynx (tous innervés par le nerf laryngé récurrent, branche du X, sauf le crico-thyroïdien innervé par le nerf laryngé supérieur) modulent la glotte et la tension des cordes. Un seul muscle est abducteur de la glotte ; tous les autres sont adducteurs.
| Muscle | Action principale | Rôle | Innervation |
|---|---|---|---|
| Crico-aryténoïdien postérieur (CAP) | Abducteur | Seul abducteur de la glotte. Ouvre la glotte en rotation latérale des aryténoïdes. Essentiel pour la respiration. | Récurrent |
| Interaryténoïdien (transverse + obliques) | Adducteur | Rapproche les aryténoïdes. Ferme la partie postérieure de la glotte. Rôle dans la déglutition et la phonation. | Récurrent |
| Crico-aryténoïdien latéral (CAL) | Adducteur | Rotation médiale des aryténoïdes → adduction des cordes vocales. Premier adducteur mis en jeu en phonation. | Récurrent |
| Thyro-aryténoïdien (+ muscle vocal) | Tenseur/Adducteur | Le muscle vocal est la corde vocale. Modifie la tension, l'épaisseur et la longueur de la corde → contrôle fin de la fréquence. | Récurrent |
| Crico-thyroïdien (CT) | Tenseur externe | Allonge et tend les cordes vocales en inclinant le thyroïde → élève la hauteur du son. Registre aigu. | Laryngé sup. |
La production de la voix
La voix est produite par la vibration des cordes vocales sous l'effet du flux d'air expiratoire. Ce mécanisme, décrit par la théorie myoélastique-aérodynamique (van den Berg, 1958), s'articule en quatre étapes :
Les muscles adducteurs (CAL, interaryténoïdiens) rapprochent les cordes vocales jusqu'au contact sur la ligne médiane.
L'expiration génère une pression sous-glottique (3–10 cm H₂O) qui force les cordes à s'écarter.
L'accélération de l'air entre les cordes crée une dépression par effet Venturi, aspirant les cordes à nouveau l'une vers l'autre (effet Bernoulli). Ce cycle se répète à 80–1 200 Hz.
La vibration glottique (son source riche en harmoniques) est amplifiée et filtrée par les résonateurs supra-laryngés (pharynx, cavité buccale, fosse nasale) puis articulée par la langue, les lèvres et le voile du palais.
La hauteur (fréquence fondamentale, F0) dépend de la tension, de la longueur et de la masse des cordes vocales. L'intensité est liée à la pression sous-glottique et à l'amplitude de vibration. Le timbre (qualité vocale) dépend de la distribution des harmoniques et des formants des résonateurs.
La voix parlée masculine se situe en moyenne à 110–130 Hz (F0), la voix féminine à 200–220 Hz. Les voix chantées peuvent atteindre 1 200 Hz pour un soprano colorature. La mue pubertaire chez le garçon s'accompagne d'un allongement des cordes de 60 % et d'une chute de la F0 d'une octave environ.
Protection des voies aériennes
La protection des voies aériennes lors de la déglutition est la fonction phylogénétiquement la plus ancienne du larynx. Elle implique une séquence précise d'évènements en moins d'une seconde :
L'ascension du larynx (sous l'effet des muscles sus-hyoïdiens) permet l'ouverture du sphincter œsophagien supérieur. Simultanément, l'épiglotte s'abaisse sur l'aditus laryngé, les cordes vocales vraies s'accolent (adduction), les cordes vocales fausses se ferment et les replis ary-épiglottiques s'adductent. Cette fermeture en trois niveaux garantit une étanchéité totale.
Le passage de liquide ou d'aliments dans les voies aériennes (fausse route ou aspiration) est une complication grave, surtout si silencieuse (aspiration sans toux). Elle survient lors de paralysies laryngées, de troubles neurologiques (AVC, Parkinson, Alzheimer) ou post-chirurgicaux. Elle peut entraîner une pneumonie d'aspiration, complication potentiellement mortelle. Bilan : vidéo-nasofibroscopie de la déglutition, vidéo-fluoroscopie.
Maladies du larynx
Œdème inflammatoire sous-glottique chez l'enfant (6 mois à 3 ans). Virus parainfluenza le plus souvent. Triade : dyspnée inspiratoire, voix rauque, toux aboyante, stridor. Traitement : nébulisation d'adrénaline, corticoïdes systémiques. Intubation si détresse respiratoire sévère.
Les nodules ("nodules de chanteur") sont des épaississements symétriques de la jonction tiers antérieur/tiers moyen des cordes. Dues à un mauvais usage vocal. Les polypes (souvent unilatéraux) sont des lésions muqueuses bénignes, à relier au tabac ou au traumatisme. Traitement : rééducation orthophonique (nodules), ablation microchirurgicale (polypes).
Paralysie d'une ou deux cordes vocales par atteinte du nerf laryngé récurrent (blessure chirurgicale thyroïde/parathyroïde/cardiaque, tumeur médiastinale, pneumopathie apicale gauche). Paralysie unilatérale : dysphonie, voix bitonale. Paralysie bilatérale : dyspnée grave (urgence) avec voix normale paradoxalement. Traitement : médialisation, laryngoplastie, trachéotomie si besoin.
Infection bactérienne grave de l'épiglotte (Haemophilus influenzae b chez l'enfant avant vaccination systématique, streptocoque chez l'adulte). Tableau dramatique : dysphagie intense, hypersalivation, position tripode, fièvre élevée, stridor inspiratoire. Intubation précoce impérative (asphyxie possible). Antibiothérapie IV : céphalosporines de 3ème génération.
5ème cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS) en France (~3 800 nouveaux cas/an). 95 % sont des carcinomes épidermoïdes. Facteurs de risque : tabac (×10–15), alcool (effet synergique). Symptômes : dysphonie persistante > 3 semaines (forme glottique), dysphagie, dyspnée (forme sus-glottique). Traitement : radiothérapie (stades précoces), chirurgie partielle ou totale (laryngectomie) ± radio-chimiothérapie.
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) atteint le larynx chez 10 % des patients : laryngite postérieure chronique avec voix éraillée matinale, raclements de gorge, toux chronique. Les acides gastriques endommagent progressivement la muqueuse laryngée. Traitement : IPP, hygiène alimentaire, surélévation de la tête du lit.
Techniques d'exploration et de traitement
Nasofibroscopie souple : examen fondamental en ORL. Passage transnasale d'une fibre optique flexible permettant la vision directe du larynx en temps réel, notamment pendant la phonation et la déglutition. Outil de dépistage et de suivi.
Microlaryngoscopie en suspension : chirurgie laryngée au microscope opératoire sous anesthésie générale. Permet l'ablation des lésions bénignes (nodules, polypes, kystes, papillomes) avec précision micrométrique et conservation maximale du tissu sain.
Chirurgie laser CO₂ : vaporisation des lésions au laser à travers un laryngoscope. Saignement minimal, cicatrisation rapide. Gold standard pour les papillomatoses laryngées récidivantes et les lésions précancéreuses (leucoplasies).
Trachéotomie : abord chirurgical de la trachée pour assurer la liberté des voies aériennes en cas d'obstruction laryngée chronique ou d'intubation prolongée. Peut être définitive (après laryngectomie totale) ou temporaire.
La rééducation orthophonique joue un rôle central dans les troubles vocaux fonctionnels (nodules, dysphonies par tension musculaire, après laryngectomie partielle). Elle comprend : exercices de relaxation laryngée, travail de la respiration abdominale, techniques vocales (placement de voix, resonant voice therapy), hygiène vocale. Les résultats sont excellents pour les nodules si le patient cesse le forçage vocal.