Chirurgie · Médecine d'urgence · Soins infirmiers

Plaieslésion tissulaire — wound care

Solution de continuité des téguments, résultant d'une cause externe, associée ou non à des lésions des structures sous-jacentes. La prise en charge initiale d'une plaie conditionne la qualité de la cicatrisation et le risque infectieux. Chaque année, les plaies représentent des millions de consultations en France.

0Plaies/an aux urgences (France)

0Délai max suture (plaie fraîche)

0Plaies chroniques en France

Types de plaies simples

Délai retrait sutures (tronc)

Plaies contaminées sur pied diabétique

Phases de cicatrisation

Classification des plaies

Plaie contuse

Causée par un choc sans bord tranchant (écrasement). Bords écrasés, irréguliers, contusion péri-lésionnelle. Vitalité tissulaire parfois réduite. Risque infectieux accru. Nettoyage soigneux obligatoire avant suture.

Plaie incisée

Par objet tranchant (couteau, verre). Bords nets, réguliers, peu contaminés. Cicatrisation de première intention si suturable. Risque de lésion tendineuse, nerveuse ou vasculaire sous-jacente (exploration clinique).

Plaie punctiforme

Par objet pointu (clou, aiguille). Porte d'entrée étroite mais profondeur imprévisible. Risque infectieux élevé (tétanos, infection anaérobie). Ne pas suturer — nettoyer et laisser ouvert. Vérification statut vaccinal.

Plaie délabrante

Arrachement ou avulsion de tissu cutané (accident de moto, machine). Perte de substance potentielle. Lambeaux dévitalisés. Traitement chirurgical complexe. Risque de nécrose du lambeau.

Plaie par morsure (animale ou humaine)

Contamination bactérienne massive (Pasteurella, Capnocytophaga, staphylocoque). Les morsures humaines = risque IST (VIH, VHB, VHC). Ne pas suturer en urgence (risque abscess). Amoxicilline-clavulanate prophylactique. Protocole antirabique si animal.

Plaie chronique

Plaie n'ayant pas évolué vers la guérison en plus de 4-6 semaines malgré un traitement adapté. Ulcère veineux, artériel, mixte, pied diabétique, escarre. Prise en charge spécialisée (équipe plaies complexes).

Bilan clinique d'une plaie — Évaluation systématique

Paramètre	Ce qu'on cherche	Implications
Anamnèse	Mécanisme (tranchant, contus, punctiforme), heure de survenue, lieu (propre vs sale), corps étranger potentiel, profession (cuisinier, agriculteur), immunodépression, anticoagulants, allergies.	Oriente le risque infectieux, l'exploration, le traitement antibiotique et le délai de prise en charge.
Statut vaccinal anti-tétanique	Vérifier le carnet vaccinal — 3 doses primovaccination + rappels. Délai depuis le dernier rappel.	Plaie tétanigène + non vacciné → immunoglobulines anti-tétaniques + vaccin. Rappel si > 5 ans pour plaie souillée.
Localisation et profondeur	Face, mains, pieds, zones articulaires sont à explorer systématiquement. Profondeur appréciée à l'inspection directe (ne pas sonder à l'aveugle).	Face et mains : risque esthétique, risque nerveux et tendineux. Pied : risque plantar fascia, tendons extenseurs.
Exploration des structures sous-jacentes	Test moteur actif (tendons fléchisseurs/extenseurs), test sensitif (nerfs collatéraux digitaux), test vasculaire (pouls distaux, capillarité), exploration visuelle directe sous anesthésie locale.	Lésion tendineuse non diagnostiquée = séquelle fonctionnelle. Toujours explorer les plaies de la main.
Corps étranger	Radiographie standard si corps étranger radio-opaque (verre, métal). Écho si corps étranger radio-transparent (bois, plastique). Ne jamais suturer sur un corps étranger.	Corps étranger résiduel = infection chronique. Extraction sous anesthésie locale ou générale selon la localisation.
Signes d'infection	Rougeur, chaleur, œdème, pus, lymphangite, adénopathie, fièvre. CRP/NFS si infection sévère.	Plaie infectée = nettoyage, drainage, antibiotiques selon la gravité. Pas de suture en zone infectée.

Principes de soins & Techniques de fermeture

Technique	Indication	Avantages / Inconvénients	Délai retrait
Suture par points simples (monofilament)	Plaies incisées propres, bords nets, < 6-8h. Visage, scalp, tronc, membres.	Résistance mécanique excellente. Adaptable à toutes les formes. Technique nécessitant matériel et compétence.	Visage : 5-7 j / Scalp : 7-10 j / Tronc-membres : 10-14 j
Suture intradermique (fils résorbables)	Plaies longues du tronc et membres. Cicatrice esthétique.	Meilleur résultat esthétique. Pas de retrait de fils. Risque de réaction au fil (granulome).	Résorbable — pas de retrait nécessaire
Agrafes cutanées	Scalp, dos, régions pilleuses. Rapide.	Très rapide à poser et retirer. Bonne résistance. Moins esthétique. Douloureux au retrait.	Scalp : 7-10 j / Tronc : 10-14 j
Stéristrips (bandelettes adhésives)	Plaies superficielles, peu hémorragiques, bords fins.	Non invasif, pas d'anesthésie, retrait spontané ou facile. Résistance mécanique limitée.	Tombent spontanément en 5-10 j
Colle chirurgicale (cyanoacrylate)	Petites plaies linéaires, visage (enfants ++), plaies superficielles.	Rapide, indolore, esthétique. Contre-indiquée : zones en tension, muqueuses, zones humides.	Se détache spontanément en 5-10 j
Fermeture secondaire différée	Plaies souillées, contaminées, morsures, délai > 6-8h, tissu dévitalisé.	Réduit le risque infectieux majeur. Nettoyage + pansement + suture à 48-72h si évolution favorable.	Variable selon la cicatrisation
Pansements et soins locaux (plaies chroniques)	Ulcères, escarres, pied diabétique. Pansements hydrocolloïdes, hydrogels, alginate, VAC.	Favorisent la granulation. Maintiennent un milieu humide optimal. Changement toutes les 48-72h selon le type.	Jusqu'à cicatrisation complète

Complications & Plaies chroniques

Complication / Type	Mécanisme	Prévention & Traitement
Infection de plaie	Contamination bactérienne (Staphylococcus aureus ++, Streptococcus, gram-négatifs). > 10⁵ bactéries/cm² = infection. Biofilm (résistance aux antibiotiques).	Nettoyage au sérum physiologique (jet pulsé), débridement, désinfection (chlorhexidine ou Dakin dilué). Antibiotiques si cellulite extensive, fièvre, sepsis.
Tétanos	Clostridium tetani (bactérie anaérobie du sol) — tetanospasmine → blocage neurotransmetteurs inhibiteurs → contractures musculaires généralisées. Létalité 10-70%.	Prévention vaccin (DTP). Si non vacciné : immunoglobulines anti-tétaniques (SAT ou Tetagam) + vaccin. Plaies tétanigènes : punctiforme, souillée, écrasée.
Abcès post-suture	Suture en zone contaminée ou corps étranger résiduel → collection purulente.	Incision-drainage + antibiothérapie. Éviter de suturer les plaies suspectes. Ne jamais suturer une morsure en urgence.
Ulcère veineux	Insuffisance veineuse chronique → stase → hyperpression capillaire → extravasation, hémosidérose, dermite ocre → ulcère péri-malléolaire. 1ère cause de plaie chronique.	Compression élastique (bas, bandages multicouches). Soins locaux. Chirurgie veineuse si indication.
Pied diabétique	Neuropathie sensitivo-motrice (absence de douleur = traumatismes répétés non perçus) + angiopathie (ischémie) → ulcères plantaires → ostéite → amputation. Classification Wagner (0-5).	Soins podologiques réguliers. Chaussures adaptées. Dépistage annuel. Score de Wagner > 3 : hospitalisation urgente. Wagner score 4-5 : souvent amputation.
Escarre (ulcère de pression)	Compression prolongée entre un plan dur et les reliefs osseux → ischémie → nécrose (4 stades). Sacrum, talons, trochanters. Sujets alités, paraplégiques, comateux.	Prévention : changements de position toutes les 2h, matelas anti-escarres, nutrition. Traitement : détersion, pansements, chirurgie (excision-greffe) si stade 3-4.

Plaies chroniques — Centres spécialisés : Les plaies chroniques (ulcères, pied diabétique, escarres) nécessitent une prise en charge multidisciplinaire dans des centres ou réseaux spécialisés (infirmière de plaies, chirurgien vasculaire, angiologue, podologue, diététicien). En France : réseau CONTIPLAIES, ALTRAN, centres de cicatrisation hospitaliers.

Références : SFMU — Prise en charge des plaies aux urgences — Recommandations, 2019. · HAS — Prise en charge du pied diabétique infecté — Guide du parcours de soins, 2023. · Téot L. et al. — Plaies chroniques — Guide pratique de cicatrisation. Springer, 2020. · Atiyeh BS. et al. — Wound cleansing, topical antiseptics and wound healing. Int Wound J, 2009. · NHS — Wound care. NICE Guidelines NG211, 2023.

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Principes de soins & Techniques de fermeture

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