Structure et topographie de la prostate
La prostate est une glande exocrine de 20–25 g chez l'adulte jeune (3 × 3 × 4 cm, forme de châtaigne), entourant l'urètre dans sa portion prostatique (3–4 cm), immédiatement sous le col vésical. Elle est palpable au toucher rectal (face antérieure du rectum). La prostate est en rapport avec la symphyse pubienne en avant, le rectum en arrière, les vésicules séminales en haut, le sphincter strié en bas et la lame recto-vésicale (fascia de Denonvilliers) qui la sépare du rectum.
La capsule prostatique est une structure fibromusculaire recouvrant la glande, traversée par les bandelettes neurovasculaires (nerfs érecteurs — branches du plexus pelvien) dont la préservation conditionne la continence et la fonction érectile post-chirurgicale.
L'urètre prostatique reçoit à mi-hauteur les canaux éjaculateurs (issus des vésicules séminales et des ampoules déférentielles), qui s'abouchent dans le veru montanum (colliculus séminal). De part et d'autre, les canaux prostatiques (15–30) se déversent dans les sinus prostatiques. Le sphincter lisse interne (col vésical, dépendant du système sympathique α) et le sphincter strié externe (en dessous, dépendant du système somatique) contrôlent la continence urinaire et empêchent l'éjaculation rétrograde.
Les quatre zones anatomiques de la prostate
La zonation de McNeal (1981) est fondamentale en urologie car les pathologies ne se développent pas de manière uniforme selon les zones.
Sécrétion et rôle dans la reproduction
La prostate est une glande tubuloalvéolaire dont les acini sécrètent le liquide prostatique, composante majeure du liquide séminal (30 % du volume total d'un éjaculat de 2–5 ml). Ce liquide joue un rôle essentiel dans la survie et la capacité fertilisante des spermatozoïdes.
| Composant | Concentration | Rôle |
|---|---|---|
| PSA (Kallikréine 3) | 0,5–2 mg/ml (liquide séminal) | Protéase sérine → liquéfaction du coagulum séminal post-éjaculation (1–20 min). Biomarqueur carcinologique sérique. |
| Zinc | 150 mg/L (plus haute concentration du corps) | Stabilisation de la chromatine des spermatozoïdes, activité antibactérienne, régulation de l'activité du PSA. |
| Acide citrique | 150 mM | Source d'énergie pour les spermatozoïdes, maintien de l'osmolarité séminalé et du pH. |
| Phosphatase acide prostatique (PAP) | Très élevée | Ancienne marqueur carcinologique (remplacé par PSA). Rôle physiologique incertain. |
| Spermine | Élevée | Polyamine aux propriétés antibactériennes, stabilisation de l'ADN spermatique. |
| pH liquidien | 6,4–6,8 (légèrement acide) | Tamponne le milieu vaginal acide (pH 3,5–4,5) avec le bicarbonate des vésicules séminales pour protéger les spermatozoïdes. |
La sécrétion prostatique est sous contrôle androgénique (dihydrotestostérone, DHT — produite localement par la 5α-réductase à partir de la testostérone). La castration (orchidectomie ou agonistes LHRH) entraîne une atrophie prostatique significative — principe de la privation androgénique dans le cancer de la prostate.
Le PSA — Antigène Prostatique Spécifique
Le PSA (Prostate-Specific Antigen) est une glycoprotéine de 28 kDa produite spécifiquement par l'épithélium glandulaire prostatique (codé par le gène KLK3). Il est normalement confiné dans la lumière des acini mais diffuse dans le sang lors de perturbations de l'architecture glandulaire (cancer, prostatite, HBP). Le PSA est organo-spécifique mais non cancéro-spécifique.
Le PSA seul a une valeur prédictive positive de seulement 25–30 % pour seuil > 4 ng/mL. Pour améliorer sa spécificité : densité du PSA (PSA/volume prostatique, seuil 0,15), vélocité (variation annuelle > 0,75 ng/mL/an : suspect), rapport PSA libre/PSA total (si < 15 % → risque élevé de cancer), PHI (Prostate Health Index), Select MDx (urine), ExoDx. L'IRM multiparamétrique (mpIRM) + score PI-RADS (1–5) guide les biopsies ciblées et révolutionne le diagnostic depuis 2015.
Hyperplasie bénigne de la prostate
L'HBP est la tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme (50 % après 50 ans, 80 % après 80 ans). Elle résulte de la prolifération des cellules stromales et épithéliales de la zone de transition, sous l'influence des androgènes (DHT) et des œstrogènes. Elle peut atteindre 200–300 g (volume normal : 20–30 cm³).
Les symptômes (LUTS — Lower Urinary Tract Symptoms) sont classés selon le score IPSS (International Prostate Symptom Score, 0–35) : dysurie (jet faible, retard à la miction), pollakiurie nocturne (nycturie), urgences mictionnelles, sensation de vidange incomplète. Complications : rétention aiguë d'urine (RAU), infections urinaires à répétition, lithiase vésicale, insuffisance rénale obstructive.
Traitement médicamenteux : alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine — relaxation du muscle lisse urétral, effet rapide), inhibiteurs de la 5α-réductase (finastéride, dutastéride — réduction du volume prostatique de 20–30 % en 6–12 mois, prévention de la RAU). Traitement chirurgical si échec médical : résection transurétrale de la prostate (RTUP, standard), vaporisation laser (Greenlight), HoLEP (laser holmium, technique de référence pour gros volumes).
Cancer de la prostate et prostatites
1er cancer de l'homme en France (60 000 nouveaux cas/an), 3e cause de mortalité par cancer. 95 % d'adénocarcinomes (acini glandulaires). Souvent asymptomatique aux stades localisés. Score de Gleason / Grade Group (1–5) quantifie l'agressivité histologique. Staging TNM. Traitement localisé : surveillance active (très bas risque), prostatectomie radicale robotique (Da Vinci), radiothérapie externe (IMRT) ± curiethérapie. Métastatique : privation androgénique (castration chimique : agonistes LHRH, antiandrogènes de nouvelle génération — enzalutamide, apalutamide, darolutamide) + docétaxel ou abiratérone. Cibles émergentes : PARP inhibiteurs (olaparib si BRCA1/2), immunothérapie (sipuleucel-T), thérapie au radium-223, PSMA-lutetium.
Urgence infectieuse ulogique. Fièvre > 38,5°C, frissons, douleurs pelviennes intenses, dysurie, rétention aiguë d'urine possible. Toucher rectal : prostate chaude, tendue, exquise à la pression — À NE PAS MASSER (risque de bactériémie/sepsis). ECBU positif. Agents : E. coli (80 %), Klebsiella, Proteus, Enterococcus. Traitement : fluoroquinolones (ciprofloxacine 4 semaines) ou ceftriaxone IV si sepsis. Évolution : guérison ou chronicisation.
Syndrome clinique (NIH type III) : douleurs pelviennes ≥ 3 mois sans infection documentée. Tableau complexe : douleurs périnéales/scrotales/péniennes, troubles mictionnels, dysfonction érectile, douleur à l'éjaculation. ECBU négatif. Physiopathologie mixte : neurologique, psychologique, musculaire. Traitement multimodal : alpha-bloquants, AINS, rééducation pelvi-périnéale, anxiolytiques, neuromodulation.