Neurologie · Maladies démyélinisantes

Sclérose
en plaquesmaladie démyélinisante auto-immune du SNC

Maladie chronique du système nerveux central caractérisée par des épisodes d'inflammation entraînant la démyélinisation des axones. Première cause de handicap neurologique non traumatique chez l'adulte jeune dans les pays occidentaux.

0Patients en France

0Sex-ratio (F/H)

0Âge moyen de début

Patients dans le monde

Traitements de fond disponibles

Formes rémittentes (SEPR)

Portent une aide à la marche à 15 ans

Physiopathologie

Auto-immunité — Lymphocytes T auto-réactifs

Rupture de la tolérance centrale et périphérique → lymphocytes T CD4+ (Th1, Th17) et CD8+ auto-réactifs dirigés contre les protéines de la myéline (MBP, MOG, PLP) → passage de la BHE → activation microgliale → lésions périventriculaires.

Démyélinisation & axonopathie

Destruction de la gaine de myéline par les lymphocytes T et les macrophages → blocage ou ralentissement de la conduction nerveuse. Dommages axonaux directs précoces → atrophie cérébrale progressive — substrat du handicap secondaire progressif.

Remyélinisation (partielle)

Oligodendrocytes précurseurs → remyélinisation partielle → récupération clinique (poussées). Mais remyélinisation incomplète, laissant des cicatrices (plaques scléreuses périventriculaires, juxtacorticales, infratentorielles, médullaires).

Facteurs de risque

Génétique : HLA-DRB1*15:01 (RR ×3-4). Environnement : déficit vitamine D (< 50 nmol/L), infection EBV (Epstein-Barr Virus — EBER1 exprimé dans les plaques), tabagisme, obésité, latitude nord (moins d'ensoleillement).

SEP rémittente-récurrente (SEPR) — 85%

Poussées cliniques avec récupération partielle ou totale (rémissions). Une poussée = apparition ou aggravation de symptômes neurologiques > 24h, hors fièvre. Après 15-20 ans : 50% évoluent en SEP secondairement progressive (SESP).

SEP secondairement progressive (SESP)

Après une phase rémittente initiale, progression continue du handicap ± poussées surajoutées. Correspond à la phase neurodégénérative. Peu sensible aux traitements immunomodulateurs.

SEP primitivement progressive (SEPP) — 15%

D'emblée progressive dès le début, sans poussée identifiable. Début plus tardif (40-50 ans). Prédominance spinale (paraplégie progressive). Traitement : ocrelizumab (anti-CD20).

Syndrome cliniquement isolé (SCI)

Premier épisode démyélinisant ne répondant pas encore aux critères McDonald. IRM + et PL + = risque élevé de SEP. Traitement de fond discuté dès ce stade.

Symptômes fréquents & Diagnostic (Critères McDonald 2017)

Symptôme	Mécanisme	Particularité SEP
Névrite optique rétrobulbaire (NORB)	Démyélinisation du nerf optique (plaque intraorbitaire). Douleur rétro-oculaire à la mobilisation + baisse de l'acuité visuelle + dyschromatopsie + scotome central.	Révèle la SEP dans 25% des cas. Fond d'œil normal (lésion rétrobulbaire). PEV allongés. Récupération habituelle en 4-6 semaines.
Troubles sensitifs	Paresthésies (fourmillements, brûlures) et hypoesthésie d'un membre ou d'un hémicorps. Signe de Lhermitte : décharge électrique descendante à la flexion du cou (lésion cervicale).	Plaques spinales cervicales. Lhermitte = quasi-pathognomonique de la SEP.
Troubles moteurs — Syndrome pyramidal	Faiblesse, spasticité, hyperréflexie, signe de Babinski. Paraparésie ou hémiparésie selon la localisation. Claudication médullaire.	Plaques cervicales et thoraciques. Fatigabilité accrue avec la chaleur (signe d'Uhthoff — bloque la conduction des axones démyélinisés).
Fatigue	Asthénie intense, invalidante, présente dans 80-90% des cas. Aggravée par la chaleur, l'effort, les infections.	Symptôme le plus fréquent et le plus invalidant. Non corrélé aux lésions IRM. Traitement : amantadine, repos, gestion de l'effort.
Troubles vésico-sphinctériens	Urgenturie, pollakiurie, incontinence ou rétention. Dysfonction érectile.	Présents chez 50-80% des patients. Impact majeur sur la qualité de vie. Bilan urodynamique.
Troubles cognitifs	Ralentissement du traitement de l'information, troubles de la mémoire de travail et de l'attention. Présents chez 40-65%.	Corrélés à l'atrophie cérébrale et à la charge lésionnelle. Bilan neuropsychologique.

Critères McDonald 2017 : Dissémination spatiale (≥ 2 lésions en T2 dans au moins 2 zones cibles : périventriculaire, juxtacortical, infratentoriel, médullaire) ET dissémination temporale (≥ 2 poussées distinctes ou lésion prenant le contraste + lésion T2 sans contraste simultanées, ou bandes oligoclonales dans le LCR). IRM est le gold standard — 30+ lésions ovales périventriculaires orientées perpendiculairement aux ventricules (doigts de Dawson).

Traitements de fond (TMD)

Traitement	Classe	Mécanisme	Efficacité (RRR)
Interféron bêta (Rebif, Avonex, Betaferon)	Première ligne — modérée	Modulation immunitaire — réduction de l'expression des molécules d'adhésion, réduction du passage de la BHE.	RRR 30-35%
Acétate de glatiramère (Copaxone)	Première ligne — modérée	Mimétique de la protéine basique de la myéline → induction de lymphocytes T régulateurs (Th2).	RRR 30-35%
Diméthyl fumarate (Tecfidera)	Première ligne — modérée-haute	Activation de la voie Nrf2 (antioxydante) → réduction du stress oxydatif et modulation immunitaire.	RRR 50%
Tériflunomide (Aubagio)	Première ligne — modérée	Inhibition de la synthèse des pyrimidines → réduction de la prolifération des lymphocytes T et B.	RRR 32%
Natalizumab (Tysabri)	Haute efficacité	Anticorps anti-intégrine α4 → blocage de la migration des lymphocytes à travers la BHE. Risque de LEMP (LMP — virus JC). IV mensuel.	RRR 68%
Ocrelizumab (Ocrevus)	Haute efficacité — SEPR et SEPP	Anticorps anti-CD20 → déplétion des lymphocytes B (impliqués dans la pathogenèse). IV semestrielle. 1er traitement de la SEPP.	RRR 47-46%
Alemtuzumab (Lemtrada)	Haute efficacité — formes actives	Anticorps anti-CD52 → déplétion profonde des lymphocytes T et B → reconstitution du système immunitaire. 2 cures (J1-J5, J1-J3 à 12 mois). Risque effets secondaires auto-immuns secondaires.	RRR 49-54%
Ofatumumab (Kesimpta)	Haute efficacité	Anticorps anti-CD20 sous-cutané mensuel (après 3 doses de chargement). Équivalent ocrelizumab avec auto-injection.	RRR 50%

Références :ECTRIMS/EAN — Guideline on pharmacological treatment of people with MS, 2018. · Thompson AJ. et al. — Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol, 2018. · HAS — SEP — Guide du parcours de soins, 2023. · Kappos L. et al. — Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. NEJM, 2016.

Aperçu

📋 Table

Sous-pages

Résultat de recherche

Quel genre de professeur vous aimez le plus

Quel type d'élève vous représente

🎙️ Réglages vocaux ⠿ Déplacer

Sclérose
en plaquesmaladie démyélinisante auto-immune du SNC

Physiopathologie

Symptômes fréquents & Diagnostic (Critères McDonald 2017)

Traitements de fond (TMD)