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Infectiologie · Pneumologie · Santé mondiale

TuberculoseMycobacterium tuberculosis — Koch 1882

Infection bactérienne à déclaration obligatoire causée par Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch). Maladie ancienne mais toujours mondiale — seconde cause de mortalité infectieuse après le COVID-19 et avant le VIH. La résistance aux antibiotiques (TB-MDR, TB-XDR) constitue le défi majeur actuel.

0Nouveaux cas/an (monde)

0Décès/an (monde)

0Cas/an en France

Monde infecté (latente)

Réactivent (immunodéprimés ++)

Antituberculeux (1ère ligne)

Durée traitement standard

Microbiologie & Physiopathologie

Mycobacterium tuberculosis

Bacille aérobie strict, acido-alcoolo-résistant (BAAR). Paroi riche en acides mycoliques (résistance aux agents physico-chimiques et à la phagocytose). Croissance très lente (18-24h de division → culture positive en 3-6 semaines). Non sporulant. Transmis par voie aérienne (noyaux de Wells — particules < 5 µm).

Primo-infection tuberculeuse

Inhalation des BAAR → macrophages alvéolaires → phagocytose incomplète (survie intracellulaire) → granulome de Koester (épithélioïde + caséum). 90-95% des primoinfections : guérison avec immunité et latence. 5-10% : progression vers tuberculose maladie (surtout immunodéprimés).

Tuberculose maladie vs latente

TB latente : infection sans symptômes, BAAR non détectable, non contagieuse (IDR ou IGRA positifs). TB maladie : réplication active, symptômes cliniques, BAAR présents (contagiosité si pulmonaire). Réactivation : VIH, malnutrition, diabète, corticoïdes, anti-TNF, âges extrêmes.

Tuberculose pulmonaire (80%)

Toux chronique (> 3 semaines), expectoration mucopurulente ± hémoptysie, fièvre vespérale, sueurs nocturnes, amaigrissement, asthénie. Auscultation : souffle tubaire + crépitants. Radio : infiltrats apicaux, cavernes, adénopathies hilaires. Contagieuse (BK+ dans les expectorations).

Miliaire tuberculeuse

Dissémination hématogène massive des BK → nodules de 1-2 mm «en grains de mil» dans tous les organes. Tableau de fièvre au long cours + AEG + SDRA possible. Gravissime chez l'immunodéprimé. Radio thorax : micronodules diffus bilatéraux.

Tuberculose extra-pulmonaire

Ganglionnaire (adénite cervicale — fistulisation), pleurale (épanchement exsudatif), méningée (méningite chronique à liquide clair — urgence), pericardique, génito-urinaire (hématurie + pyurie stérile), ostéo-articulaire (mal de Pott — spondylodiscite TB).

Diagnostic

Examen	Résultat positif	Utilité / Limites
IDR à la tuberculine (Mantoux)	Induration ≥ 10 mm à 72h (≥ 5 mm si immunodéprimé)	Teste l'hypersensibilité retardée (exposition passée). Faux positifs (BCG, mycobactéries atypiques). Faux négatifs (anérgie VIH). Positif = latente ou maladie.
IGRA (Quantiféron, T-SPOT.TB)	Libération d'IFN-γ > seuil positif	Plus spécifique que l'IDR (antigènes spécifiques ESAT-6/CFP-10 absents dans le BCG). Gold standard diagnostic latente. Positif = infection (latente ou maladie).
Examen direct BAAR (Ziehl-Neelsen)	BAAR rouges sur fond bleu	Identification rapide (< 24h). Sensibilité 20-80% (dépend charge bacillaire). Spécificité faible (mycobactéries atypiques). Fluorescence auramine plus sensible.
Culture (Löwenstein-Jensen, MGIT)	Colonies positives	Gold standard. Sensibilité 95%. Délai 2-6 semaines (LJ) ou 10-14 jours (MGIT liquide). Antibiogramme + identification d'espèce.
PCR (Xpert MTB/RIF Ultra)	Détection ADN BK + résistance rifampicine	Résultats en 2h. Sensibilité 95% (frottis +), 80% (frottis -). Détecte aussi la résistance à la rifampicine (MDR). Premier outil recommandé par l'OMS.
Radio / TDM thorax	Infiltrats apicaux, cavernes, adénopathies, miliaire	Orientant mais non spécifique. Scanner plus sensible. Cavernes = forme contagieuse et sévère.

Traitement — DOTS (Directly Observed Treatment Short-course)

Phase	Médicaments	Durée	Objectif
Phase intensive	RHZE : Rifampicine (R) + Isoniazide (H) + Pyrazinamide (Z) + Éthambutol (E)	2 mois	Élimination rapide des BK (RHZE) et des BK persistants (Z). Bactéricide. Réduction de la contagiosité en 2-3 semaines.
Phase de continuation	RH : Rifampicine + Isoniazide	4 mois (6 mois si méningite ou miliaire)	Éradication des BK dormants. Prévention de la rechute.
Traitement TB-MDR (Multi-Drug Resistant)	Bédaquiline + Linézolide + Prétomanide (BPaL — OMS 2022) ou Bédaquiline + Delamanide + composés de 2ème ligne selon antibiogramme	6-9 mois (BPaL) vs 18-24 mois (schémas anciens)	TB résistante à R + H. Traitement révolutionné par BPaL (3 oraux, 6 mois). Centres spécialisés obligatoires.
Traitement TB latente	Isoniazide 300 mg/j × 6 mois (ou RH × 3 mois)	6 mois (9 mois si VIH)	Prévention de la réactivation chez les sujets infectés (IDR+ ou IGRA+) à risque (VIH, anti-TNF, < 5 ans, sujets contacts).
Vaccination BCG	Bacille Calmette-Guérin (BCG) — vaccin vivant atténué (M. bovis)	1 dose nourrisson (avant 1 mois en France — non obligatoire depuis 2007)	Protège contre les formes graves (miliaire, méningite) chez l'enfant. Efficacité variable contre TB pulmonaire adulte (0-80%).

Références :OMS — Global Tuberculosis Report, 2023. who.int/tb · HAS — Tuberculose maladie — Prise en charge, 2023. · Nahid P. et al. — Official ATS/CDC/IDSA Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis, 2016. · Conradie F. et al. — Treatment of Highly Drug-Resistant Pulmonary Tuberculosis. NEJM, 2020 (BPaL).

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