Architecture du foie
Le foie est la plus volumineuse des glandes de l'organisme (1 200 à 1 500 g chez l'adulte). Situé dans l'hypocondre droit, sous le diaphragme, il est divisé en deux lobes principaux par le ligament falciforme : le lobe droit (80 % du volume) et le lobe gauche. La classification segmentaire de Couinaud distingue huit segments fonctionnels indépendants, chacun avec sa propre vascularisation — base de la chirurgie hépatique moderne.
Le foie reçoit un double apport sanguin unique : l'artère hépatique (20–25 % du débit, sang oxygéné) et la veine porte (75–80 %, sang riche en nutriments provenant du tube digestif). Ce sang mixte circule dans les sinusoïdes hépatiques, au contact des hépatocytes, avant d'être drainé par les veines sus-hépatiques vers la veine cave inférieure.
Plus de 500 fonctions simultanées
Le foie est inégalé dans la diversité de ses rôles physiologiques. Aucun organe artificiel ne peut le remplacer intégralement — d'où la gravité de l'insuffisance hépatique aiguë.
Carrefour des voies métaboliques
Chaque macronutriment absorbé par l'intestin grêle passe obligatoirement par le foie via la veine porte avant de rejoindre la circulation générale. Ce "premier passage hépatique" est fondamental dans la pharmacocinétique des médicaments.
| Substrat | Voies hépatiques | Produits | Régulation |
|---|---|---|---|
| Glucides | Glycogénogenèse, glycolyse, néoglucogenèse, voie des pentoses | Glycogène, pyruvate, glucose, NADPH | Insuline / Glucagon |
| Lipides | β-oxydation des AG, synthèse des corps cétoniques, synthèse du cholestérol (HMG-CoA réductase) | Acétyl-CoA, cétones, VLDL, HDL | Glucagon / Jeûne |
| Protéines | Transamination, désamination oxydative, cycle de l'urée | Urée (excrétée par le rein), acides aminés, NH₃ | Cortisol / Glucagon |
| Alcool (éthanol) | Alcool déshydrogénase → acétaldéhyde → acétate CYP2E1 (MEOS) à forte dose | Acétaldéhyde (toxique), acétate, NADH↑ | Toxique |
| Médicaments | Phases I (CYP450 : oxydation, réduction) et II (conjugaison : glucuronidation, sulfatation) | Métabolites actifs ou inactifs, conjugués hydrosolubles | Polymorphisme génétique |
La bile et son circuit
La bile est un liquide jaune-verdâtre sécrété en continu par les hépatocytes dans les canalicules biliaires. Elle est concentrée (×10) et stockée dans la vésicule biliaire (capacité 40–70 mL) entre les repas. Le repas déclenche la libération de CCK par la muqueuse duodénale, provoquant la contraction de la vésicule et l'ouverture du sphincter d'Oddi.
La bile joue deux rôles majeurs : l'émulsification des graisses (par les sels biliaires, indispensables à la digestion des lipides) et l'excrétion de substances non filtrables par le rein (bilirubine conjuguée, cholestérol, médicaments). 95 % des sels biliaires sont réabsorbés au niveau de l'iléon terminal et recyclés (cycle entéro-hépatique).
La bilirubine provient de la dégradation de l'hémoglobine (80 %) et d'autres hémoprotéines. La bilirubine libre (non conjuguée) est transportée dans le sang liée à l'albumine, conjuguée dans le foie avec l'acide glucuronique (bilirubine directe), puis excrétée dans la bile. L'ictère (jaunisse) apparaît quand la bilirubinémie totale dépasse 30–35 μmol/L.
Maladies hépatiques
Hépatites virales : Les virus hépatotropes (A, B, C, D, E) provoquent une cytolyse hépatocytaire. L'hépatite B chronique (292 millions de porteurs dans le monde) et l'hépatite C (58 millions) sont les principales causes de cirrhose et carcinome hépatocellulaire. Des traitements curatifs de l'hépatite C (antiviraux à action directe, taux de guérison > 95 %) constituent une avancée médicale majeure.
Stéatopathie métabolique (NAFLD/MASLD) : Accumulation de graisses dans les hépatocytes (stéatose), pouvant évoluer vers la stéato-hépatite (NASH), la fibrose puis la cirrhose. Touche 25 % de la population mondiale. Étroitement liée à l'obésité, au diabète type 2, à la dyslipidémie. Traitement actuellement non pharmacologique (régime, exercice) ; essais cliniques en cours (resmétirome, semaglutide).
Cirrhose : Stade terminal de fibrose hépatique avec nodules de régénération, altérant l'architecture lobulaire. Complications : hypertension portale (ascite, varices œsophagiennes), encéphalopathie hépatique, insuffisance hépatique, carcinome hépatocellulaire. Prévalence mondiale : 4,5 à 8 %.
Insuffisance hépatique aiguë sévère avec encéphalopathie et TP < 50 % chez un patient sans cirrhose préexistante. Causes : paracétamol (overdose), hépatite virale fulminante, maladie de Wilson, ischémie. Mortalité > 80 % sans transplantation hépatique urgente.
Carcinome hépatocellulaire (CHC) : 5ème cancer mondial, 3ème cause de décès par cancer. Survient dans 80 % des cas sur cirrhose. Surveillance semestrielle par échographie + alphafœtoprotéine chez les patients cirrhotiques. Traitement : résection, ablation thermique (radiofréquence), TACE, sorafénib, atézolizumab+bevacizumab pour les stades avancés.
L'élastométrie hépatique (Fibroscan®) mesure la rigidité du foie par ondes élastiques. Elle permet d'évaluer le stade de fibrose (F0 à F4) sans biopsie hépatique dans la plupart des situations cliniques, révolutionnant le suivi des hépatopathies chroniques.
Le bilan hépatique en pratique
Le bilan hépatique standard comprend les transaminases (ALAT, ASAT), les marqueurs de cholestase (PAL, GGT, bilirubine), les marqueurs de synthèse (albumine, TP, facteur V) et des examens complémentaires (NFS, créatinine, TP).
L'interprétation suit un pattern : cytolyse (ALAT/ASAT ↑), cholestase (PAL, GGT, bilirubine ↑), insuffisance hépatocellulaire (albumine ↓, TP ↓, facteur V ↓). La combinaison des anomalies guide le diagnostic étiologique.
Score de Child-Pugh — Évaluation de la cirrhose
Greffe hépatique
La transplantation hépatique (TH) est le traitement de l'insuffisance hépatique irréversible et de certains carcinomes hépatocellulaires (critères de Milan). En France, environ 1 400 greffes hépatiques sont réalisées chaque année, avec une survie à 1 an de 85 % et à 5 ans de 70 %.
Les indications principales sont : cirrhose au stade terminal (MELD ≥ 15), carcinome hépatocellulaire sur cirrhose (critères de Milan : 1 nodule ≤ 5 cm ou ≤ 3 nodules ≤ 3 cm), hépatite fulminante, maladies métaboliques (Wilson, hémochromatose, mucoviscidose).
La greffe à partir de donneur vivant apparenté (split liver) est en plein essor, permettant d'augmenter le pool de donneurs. L'immunosuppression à vie (tacrolimus, mycophénolate, prednisone) prévient le rejet mais expose à des complications infectieuses et oncologiques.
Le foie est l'un des seuls organes capables de se régénérer. Après hépatectomie à 70 %, le foie restant prolifère (hépatocytes généralement quiescents entrant en cycle cellulaire) et retrouve sa masse initiale en 6 à 8 semaines. Ce phénomène, piloté par le HGF et le TGF-β, est unique dans le règne animal des mammifères.