Structure et topographie du scrotum
Le scrotum est une invagination cutanée de la paroi abdominale antérieure, divisée en deux loges par le raphé scrotal médian (prolongement cutané du raphé du périnée). Chaque loge contient un testicule, son épididyme et la portion terminale du cordon spermatique. Le scrotum est situé en avant du périnée antérieur, en dessous du pénis, relié à la paroi abdominale par le scrotum scrotal et les couches superficielles du fascia.
Le scrotum descend progressivement au cours du développement fœtal, guidant la migration testiculaire (gubernaculum testis). Cette descente s'achève normalement avant la naissance (voir cryptorchidie). La peau scrotale est fine, plissée (rides rugueuses formées par le muscle dartos), pigmentée et couverte de rares poils. Elle contient des glandes sébacées nombreuses.
Les six couches pariétales du scrotum
De l'extérieur vers l'intérieur, le scrotum présente 6 couches résultant de la migration testiculaire à travers la paroi abdominale, chaque couche dérivant d'une couche de la paroi abdominale :
| Couche | Dérivation anatomique | Caractéristiques |
|---|---|---|
| 1. Peau (cutis) | Peau abdominale | Fine, plissée, pigmentée, très extensible, riche en glandes sébacées. Innervation sensitive (nerf ilio-inguinal, génito-fémoral, pudendal). |
| 2. Dartos | Fascia superficiel — muscle lisse | Couche de muscle lisse non strié répondant à la température (contraction par le froid → plissement, relâchement par la chaleur → pendulaire). Forme le septum scrotal divisant les deux loges. |
| 3. Fascia superficiel du scrotum | Fascia de Scarpa | Tissu cellulaire lâche. Chemin de diffusion des collections liquidiennes (Fascia de Colles — limite les urino-hématomes). |
| 4. Fascia spermatique externe | Aponévrose du muscle oblique externe | Gaine fibreuse entourant le testicule, enveloppant le cordon spermatique. |
| 5. Muscle crémaster & fascia crémastérique | Muscle oblique interne + transverse | Fibres musculaires striées squelettiques (réflexe crémastérique, innervation : nerf génito-fémoral). Rôle dans la thermorégulation (remontée rapide du testicule par le froid ou le danger). |
| 6. Fascia spermatique interne | Fascia transversalis | Enveloppe directement en contact avec la vaginale (double séreuse). Contient les vaisseaux lymphatiques rejoignant les ganglions para-aortiques. |
Le fascia de Colles (fascia périnéal superficiel) est une gaine fibreuse délimitant un espace anatomique clos. En cas d'extravasation urinaire (rupture urétrale, gangrène de Fournier) ou d'hémorrragie, le liquide est canalisé en avant dans le scrotum et sous le fascia de Buck du pénis, remonte vers l'abdomen sous le fascia de Scarpa, mais ne peut s'étendre en arrière ni vers les cuisses (limites du fascia de Colles). Fondamental pour comprendre les collections scrotales post-traumatiques.
Le système thermorégulateur testiculaire
La spermatogenèse ne peut se dérouler qu'à 33–35°C, soit 2 à 4°C en dessous de la température centrale corporelle (37°C). Cette exigence thermique explique la position extra-abdominale des testicules. Plusieurs mécanismes concourent à maintenir cette température optimale :
| Mécanisme | Acteur anatomique | Stimulus |
|---|---|---|
| Échangeur à contre-courant | Plexus pampiniforme (veines testiculaires entourant l'artère testiculaire) | Permanent — refroidit le sang artériel arrivant de 37°C à ~33°C avant d'atteindre le testicule |
| Rétraction/descente scrotale | Muscle dartos (lisse) | Froid → contraction → scrotum plissé, testicule rapproché de la chaleur corporelle. Chaud → relâchement → scrotum pendant, surface d'évaporation maximale. |
| Réflexe crémastérique | Muscle crémaster (strié) | Froid ou stimulation cutanée → remontée rapide du testicule vers le canal inguinal (réflexe protecteur rapide) |
| Évaporation cutanée | Glandes sudoripares scrotales | Chaleur → sudation scrotale → refroidissement évaporatif |
Testicule, épididyme et cordon spermatique
Le testicule (4,5 × 2,5 × 3 cm, 15–20 g) est divisé en 250–300 lobules contenant les tubes séminifères (lieu de la spermatogenèse, 74 jours) et les cellules de Leydig (synthèse de la testostérone sous stimulation LH). La spermatogenèse démarre à la puberté et se poursuit toute la vie, produisant ~1 500 spermatozoïdes/seconde.
L'épididyme (un tube spiralé de 6–7 mètres replié sur 5 cm) est le lieu de maturation et de stockage des spermatozoïdes (12–26 jours de transit). Il s'y acquiert la motilité et la capacité fécondante. Sa tête reçoit les cônes efférents du rete testis, son corps assure la maturation, sa queue (queue de l'épididyme = canal épididymaire) stocke les spermatozoïdes et se continue par le canal déférent.
Le cordon spermatique contient le canal déférent (transport des spermatozoïdes), l'artère testiculaire (branche de l'aorte), le plexus pampiniforme veineux, les vaisseaux lymphatiques (drainage aux ganglions para-aortiques — important pour les métastases des tumeurs testiculaires) et des nerfs végétatifs.
Les jonctions serrées entre cellules de Sertoli créent la barrière hémato-testiculaire, qui isole les spermatocytes et les spermatides haploïdes (gamètes en développement) du système immunitaire. Cette ségrégation est indispensable pour éviter une réaction auto-immune contre les antigènes spermatiques. La rupture de la BHT (orchite, traumatisme) peut induire une orchite auto-immune → infertilité. Fondamental pour la chirurgie de vasovasostomie après vasectomie.
Pathologies scrotales
Urgence urologique absolue — rotation du testicule sur son axe vasculaire → ischémie testiculaire progressive. Survie testiculaire : 100 % si <4h, 50 % si 6–12h, <10 % si >24h. Adolescent +++. Douleur scrotale intense brutale, nausées, vomissements, testicule haut et horizontal. Echo-Doppler couleur : absence de flux (mais ne doit pas retarder la chirurgie si suspicion clinique). Exploration chirurgicale et détorsion + orchidopexie bilatérale en urgence.
1er cancer de l'homme de 15–35 ans. Séminome (55 %, bon pronostic, radio-chimiosensible) et non-séminome (TGNS : carcinome embryonnaire, tératome, choriocarcinome, tumeur du sac vitellin). Masse testiculaire indolore. Marqueurs : AFP (non-séminome), β-hCG (choriocarcinome > tous TGT). Traitement : orchidectomie inguinale (jamais scrotale — risque de dissémination lymphatique altérée) + surveillance/chimiothérapie (BEP — bléomycine, étoposide, cisplatine). Guérison > 95 %.
Dilatation variqueuse du plexus pampiniforme (plexus veineux autour de l'artère testiculaire). Plus fréquente à gauche (drainage veineux perpendiculaire dans la veine rénale gauche). 15 % des hommes adultes, 35 % des hommes infertiles. Palpable (grade III) ou visible (bourse "en sac de vers"). Peut élever la température testiculaire locale → altération de la spermatogenèse. Traitement (si infertilité) : varicocélectomie microchirurgicale ou embolisation percutanée.
Hydrocèle : accumulation de liquide entre les feuillets de la vaginale (transilluminable). Primitive (adulte, souvent idiopathique) ou secondaire (tumeur, épididymite, traumatisme). Traitement chirurgical (éversion de la vaginale) si gêne. Spermatocèle : kyste de l'épididyme contenant des spermatozoïdes (liquide lactescent opalescent). Palpable comme masse indolore séparée du testicule. Traitement uniquement si symptomatique.
Fasciite nécrosante polymicrobienne fulgurante du périnée et du scrotum (synergisme aéro-anaérobie). Urgence chirurgicale vitale. Facteurs prédisposants : diabète, immunodépression, alcoolisme. Triade : douleur intense, crépitement à la palpation (emphysème sous-cutané), nécrose cutanée progressive. Mortalité 20–40 %. Traitement : chirurgie d'exérèse agressive (débridement) + antibiothérapie large spectre (méropénème + métronidazole + vancomycine) + oxygénothérapie hyperbare.
Épididymite : inflammation de l'épididyme (la plus fréquente). Jeune : Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Adulte : colibacille. Traitement : doxycycline + ceftriaxone (si MST suspectée), fluoroquinolone. Orchite isolée : ourlienne (virale, 25 % des garçons pubères → atrophie testiculaire), moins souvent bactérienne. Orchite-épididymite : descend de l'épididyme au testicule.