Utérus — Université

01

Anatomie descriptive

Morphologie & dimensions

Forme

Piriforme (en poire), aplati d'avant en arrière. Angle de flexion antérieure (antéversion-antéflexion physiologique). Symétrique par rapport à l'axe sagittal médian.

Dimensions nullipare

Longueur : 6-8 cm. Largeur : 4-5 cm. Épaisseur : 2-3 cm. Corps représente 2/3 de la longueur totale, col 1/3.

Après grossesse

Corps : 9-11 cm. Col : 3-4 cm. Poids : 80-120 g. La paroi myométriale reste légèrement plus épaisse définitivement.

Situation pelvienne

Organe rétropéritonéal médian. Repose sur la face supérieure de la vessie (rapport antérieur). Rapport postérieur : rectum (cul-de-sac de Douglas). Latéralement : paramètres, uretères (à 1,5 cm du col).

Moyens de fixité

Ligaments ronds (antéversion), ligaments utéro-sacrés (traction postérieure), paramètres/ligaments larges (stabilité latérale), plancher pelvi-périnéal.

Vascularisation & innervation

Artère utérine

Branche de l'artère iliaque interne (hypogastrique). Croise l'uretère en avant à 1,5 cm du col (rapport clé en chirurgie — risque de section urétérale). Se ramifie en branches ascendantes et descendantes spiralées dans le myomètre.

Artères ovariennes

Issues de l'aorte abdominale (L1-L2). Anastomoses avec les artères utérines dans le ligament large — double vascularisation ovarienne.

Veines utérines

Plexus utéro-vaginaux drainent vers la veine iliaque interne. Communication avec plexus rectal et vésical — risque thromboembolique en grossesse.

Lymphatiques

Drainage vers ganglions iliaques internes et externes, obturateurs (col), para-aortiques (fond). Voie principale de dissémination du cancer du col.

Innervation

Plexus utérin (sympathique T10-L1) : vasoconstriction, contractions myométriales. Parasympathique (S2-S4) : vasodilatation, sécrétions. Douleurs menstruelles via T10-L1.

02

Parois utérines — Les trois tuniques

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Endomètre

Muqueuse interne

Muqueuse interne de l'utérus composée d'un épithélium glandulaire cylindrique simple et d'un stroma conjonctif vascularisé. Comprend deux couches : la couche fonctionnelle (déciduale — éliminée lors des règles) et la couche basale (régénératrice permanente). Siège de la nidation et des menstruations. Épaisseur cyclique : 2-12 mm selon la phase.

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Myomètre

Muscle lisse utérin

Épaisse couche musculaire lisse organisée en 3 sous-couches : plexiforme interne (fibres circulaires entourant les vaisseaux), vasculaire intermédiaire (fibres entrecroisées — hémostatique après délivrance : ligature vivante), supra-vasculaire externe (fibres longitudinales). Contient les récepteurs à l'ocytocine (augmentent en fin de grossesse). Hypertrophie et hyperplasie pendant la grossesse (70g → 1000g).

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Périmètre (Séreuse)

Revêtement péritonéal

Couche externe péritonéale incomplète (absente sur la face antérieure basse et les bords latéraux). Forme les ligaments larges (lames péritonéales) qui contiennent les artères et veines utérines, les trompes de Fallope, l'ovaire et les ligaments ronds. Permet la mobilité physiologique nécessaire à la grossesse.

03

Cycle menstruel & endomètre

Simulateur de cycle menstruel

J1 J28

J1

J1-J5

Menstruation

Desquamation de la couche fonctionnelle de l'endomètre. Flux 30-80 mL de sang. Prostaglandines F2α provoquent les contractions utérines (dysménorrhée).

J6-J13

Phase proliférative

Reconstruction de l'endomètre sous l'influence des oestrogènes (E2). Glandes rectilignes, stroma dense. Épaisseur : 4-10 mm. Glaire cervicale abondante et filante.

J14

Ovulation

Pic de LH déclenche la rupture folliculaire. Ovocyte libéré, capté par les fimbriae tubaires. Fenêtre fertile maximale J12-J16.

J15-J25

Phase sécrétoire

Corps jaune sécrète progestérone. Glandes en tire-bouchon, vacuoles glycogéniques. Endomètre réceptif à la nidation. Épaisseur : 10-14 mm.

J26-J28

Phase ischémique

Chute hormonale, vasoconstriction des artères spiralées. Ischémie endométriale. Nécrose et desquamation imminentes si pas de nidation.

Hormone	Origine	Phase d'action	Effet utérin	Dosage normal
Oestradiol (E2)	Follicule ovarien (cellules de la granulosa)	Folliculaire (J1-J14)	Prolifération endomètre, hyperémie, récepteurs à progestérone, glaire cervicale filante	50-500 pg/mL selon phase
Progestérone	Corps jaune ovarien (J14+)	Lutéale (J15-J28)	Transformation sécrétoire endomètre, fermeture glaire, thermorégulation (+0.3°C), relaxation myomètre	0.5-2 ng/mL (follic.) / 5-25 ng/mL (lutéale)
FSH	Hypophyse antérieure (gonadotropes)	J1-J12 (croissance folliculaire)	Indirecte via oestrogènes. Stimule aromatase folliculaire.	3-10 UI/L (follic.) — élevée en ménopause
LH	Hypophyse antérieure	Pic J13-J14 (ovulation)	Déclenche l'ovulation, lutéinisation des cellules folliculaires	2-15 UI/L — Pic ovulatoire > 20 UI/L
Ocytocine	Hypothalamus / Hypophyse post.	Accouchement et allaitement	Contractions myométriales puissantes et coordonnées (travail), réflexe d'éjection du lait	Faible en dehors du travail
HCG (bêta)	Trophoblaste (si grossesse)	Dès J21-J23 (nidation)	Maintien du corps jaune, production progestérone gestationnelle. Dosage = test de grossesse.	< 5 UI/L (non gravide) — > 25 = grossesse

04

Modifications utérines en grossesse

Terme	Hauteur utérine (HU)	Modification anatomique	Repère clinique
8 SA	Non palpable	Uterus de la taille d'une orange (8 cm). Ramollissement du col (signe de Hégar). Début hypertrophie myomètre.	Examen vaginal : col mou, utérus globuleux
12 SA	Au-dessus du pubis	Sortie du pelvis. Poids 250 g. Corps utérin globuleux. Signe de Hegar : isthme mou et dépressible.	Fond utérin palpable au-dessus de la symphyse
16 SA	Mi-chemin pubis-ombilic	Fond à mi-hauteur. Premiers mouvements actifs fœtaux. Uterus bien perceptible à la palpation.	HU = 16 cm environ
20 SA	À l'ombilic	HU = terme en semaines (règle pratique). Mouvements actifs perçus par la mère (primipare) ou J14-J18 (multipare).	HU ≈ 20 cm — règle des 4 doigts
28 SA	3-4 travers doigts sous rebord costal	Myomètre hypertrophié (250 mL → 5 L de capacité). Contractions de Braxton Hicks non douloureuses.	HU ≈ 28 cm — surveillance mensuelle obligatoire
36 SA	Sous l'appendice xiphoïde	Engouement progressif de la présentation. Polakiurie fréquente par compression vésicale.	HU ≈ 33-36 cm — diminue si engagement
40 SA (terme)	Fond rabaissé après engagement	Col raccourci (effacement), dilaté (travail). Myomètre : 5-7 mm. Poids utérin 1000-1200 g.	Terme = 40 SA ± 2 semaines

05

Principales pathologies utérines

Pathologie	Type	Symptômes	Diagnostic	Traitement
Myome (fibrome) utérin	Tumeur bénigne myomètre	Ménorragies, algodysménorrhée, signes compressifs, infertilité selon localisation (sous-muqueux > interstitiel > sous-séreux)	Écho pelvienne, IRM (cartographie), hystéroscopie (SM)	Observation / Ulipristal / Embolisation / Myomectomie / Hystérectomie
Endométriose	Tissu endométrial ectopique	Dysménorrhée invalidante, dyspareunie profonde, infertilité, douleurs chroniques. Lésions : ovaires, Douglas, ligaments, cloison recto-vaginale	IRM pelvienne de référence, cœlioscopie diagnostique (gold standard)	Contraception hormonale, agonistes GnRH, chirurgie conservatrice ou radicale
Cancer de l'endomètre	Adénocarcinome (type I) ou séreux (type II)	Métrorragies post-ménopausiques (doit être exploré systématiquement), leucorrhées. Facteurs de risque : obésité, HTA, diabète, THS oestrogénique seul	Biopsie endométriale ambulatoire, hystéroscopie diagnostique, IRM pelvienne (extension)	Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage pelvien ± radiothérapie adjuvante
Cancer du col utérin	Carcinome épidermoïde (80%) ou adénocarcinome (20%)	Longtemps asymptomatique. Métrorragies provoquées, leucorrhées, pesanteur pelvienne. Lié au HPV (16, 18) dans 99% des cas	Frottis cervical + colposcopie + biopsie. IRM pelvienne, PET-TDM si avancé	Conisation (CIN3) / LEEP, chirurgie radicale (Wertheim), radio-chimiothérapie concomitante
Adénomyose	Endomètre dans le myomètre	Ménorragies, dysménorrhée, utérus globuleux et douloureux. Souvent associée à l'endométriose.	IRM pelvienne (lésions hyper T2 dans myomètre). Écho endovaginale.	Traitement médical (DIU progestatif), hystérectomie si échec
Malformations utérines	Anomalies de fusion des canaux de Müller	Fausses couches à répétition, infertilité, accouchement prématuré, présentation fœtale anormale	IRM pelvienne 3D, hystéroscopie. Classification AFS/ASRM.	Metroplastie par hystéroscopie (cloison utérine), chirurgie ouverte (bicorne)

Dépistage du cancer du col : Frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans entre 25 et 65 ans après 2 frottis normaux à 1 an d'intervalle. Vaccination HPV recommandée (Gardasil 9) chez les filles et garçons de 11-14 ans (rattrapage jusqu'à 19 ans). Couverture vaccinale France en 2023 : ~50% — objectif 80% (Plan Cancer).