Neurologie · Maladies neurodégénératives
Maladie neurodégénérative progressive d'évolution lente, caractérisée par une détérioration des fonctions cognitives conduisant à la démence. Elle représente 60 à 70 % des démences et constitue un enjeu de santé publique mondial majeur.
| Facteur | Type | Impact | Mécanisme | Modifiable |
|---|---|---|---|---|
| Âge | Non modifiable | Principal facteur — risque double tous les 5 ans après 65 ans | Accumulation progressive des lésions amyloïdes et Tau avec le temps | Non |
| Génétique — APOE ε4 | Non modifiable | Risque ×3 (hétérozygote) à ×8-12 (homozygote) | Réduction de la clairance de l'Aβ, augmentation de son agrégation | Non |
| Génétique — formes familiales (APP, PS1, PS2) | Non modifiable | Alzheimer précoce (< 65 ans) — 1% des cas | Mutations autosomiques dominantes augmentant la production d'Aβ42 | Non |
| Syndrome de Down (trisomie 21) | Non modifiable | Quasi-certitude d'Alzheimer après 40 ans | APP localisée sur le chromosome 21 — surproduction d'Aβ | Non |
| Hypertension artérielle (midlife) | Cardiovasculaire | Risque ×1.6 si HTA non traitée entre 40-65 ans | Lésions vasculaires, réduction du débit cérébral, accumulation Aβ | Oui |
| Diabète type 2 | Métabolique | Risque ×1.5-2 | Résistance à l'insuline cérébrale, hyperglycémie neurotoxique, microangiopathie | Oui |
| Faible niveau d'éducation | Réserve cognitive | Risque inversement proportionnel au niveau d'éducation | Réserve cognitive réduite (moins de connexions synaptiques compensatrices) | Oui (éducation continue) |
| Sédentarité | Mode de vie | Activité physique réduit le risque de 30-40% | Réduction BDNF, neuroinflammation accrue, maladies métaboliques | Oui |
| Dépression (midlife) | Psychiatrique | Risque ×2, surtout si récurrente avant 65 ans | Hypercortisolémie chronique, neurogenèse hippocampique réduite | Oui (traitement) |
| Perte auditive non traitée | Sensoriel | Risque ×2 selon degré de perte | Réduction des afférences cognitives, isolement social, surcharge cognitive | Oui (prothèse) |
Simulateur de score MMSE (Mini Mental State Examination)
| Examen | Indication | Résultat évocateur | Sensibilité/Spécificité |
|---|---|---|---|
| MMSE / MoCA / ADAS-Cog | Dépistage et suivi cognitif | MMSE <24 (démence) ou déclin >3 points/an. MoCA plus sensible pour le MCI. | MMSE : Sens. 87%, Spéc. 82% pour démence |
| IRM cérébrale (3T) | Exclusion autre cause, évaluation atrophie | Atrophie hippocampique et corticale temporo-pariétale (score de Scheltens). Pas de lésion vasculaire majeure. | Aide au diagnostic, non spécifique |
| TEP-FDG cérébral | Stades précoces, MCI — hypométabolisme | Hypométabolisme temporo-pariétal bilatéral, cortex cingulaire postérieur. Pattern spécifique d'Alzheimer. | Sens. 90%, Spéc. 89% |
| TEP-amyloïde (18F-florbetapir) | Confirmation amyloïde — essais cliniques | Captation corticale diffuse du traceur amyloïde (florbetapir, florbetaben, flutémétamol). Normal vs positif. | Sens. 95%, Spéc. 90%+ |
| LCR (ponction lombaire) | Confirmation biomarqueurs in vivo | Triade Alzheimer : Aβ42 abaissé (<550 pg/mL), Tau total élevé (>350 pg/mL), pTau181 élevé. Ratio Aβ42/40 et Aβ42/pTau. | Sens. 95%, Spéc. 85% |
| Dosage Aβ42 et pTau plasmatiques | Outil non invasif émergent (2022+) | pTau217 plasmatique corrèle fortement avec le statut amyloïde TEP. Révolution diagnostique en cours. | pTau217 plasma : Sens. 88%, Spéc. 86% |
| Génotypage APOE | Conseil génétique — risque | APOE ε4 augmente le risque mais n'est pas diagnostique seul. Utile pour conseil génétique et inclusion dans les essais. | Non diagnostique seul |
| Neuropsychologie complète | Profil cognitif détaillé, diagnostic différentiel | Atteinte mémoire épisodique (rappel différé effondré), fluences verbales réduites, tests visuospatiaux altérés. | Gold standard fonctionnel |
| Traitement | Classe | Mécanisme | Indication | Niveau preuve |
|---|---|---|---|---|
| Donépézil (Aricept) | Inhibiteur AChE | Inhibe l'acétylcholinestérase — augmente l'acétylcholine synaptique. Comprime 5-10 mg/j. | Alzheimer léger à modérément sévère | Niveau A |
| Rivastigmine (Exelon) | Inhibiteur AChE + BuChE | Double inhibition AChE et BuChE. Patch transdermique ou gélule. Moins d'effets gastro-intestinaux avec le patch. | Alzheimer léger à modéré et démence de Parkinson | Niveau A |
| Galantamine (Reminyl) | Inhibiteur AChE + modulateur nAChR | Inhibe AChE et potentialise les récepteurs nicotiniques. LP 16-24 mg/j. | Alzheimer léger à modéré | Niveau A |
| Mémantine (Ebixa) | Antagoniste NMDA | Bloque les récepteurs NMDA au glutamate (excitotoxicité) — neuroprotecteur. 20 mg/j. Peut être associée aux iAChE. | Alzheimer modéré à sévère | Niveau A |
| Lécanémab (Leqembi) | Anticorps anti-amyloïde (mAb) | Elimine les protofibrilles Aβ — 18 mois de traitement IV. Approuvé FDA 2023. Ralentit le déclin de 27% (essai CLARITY AD). | Alzheimer précoce (MCI-léger), amyloïde confirmé | Niveau A (2023) |
| Donanemab (Kisunla) | Anticorps anti-amyloïde (mAb) | Cible la forme pyro-glutamate de l'Aβ. Essai TRAILBLAZER-ALZ2 : ralentissement de 35% du déclin. Approuvé FDA 2024. | Alzheimer précoce, amyloïde + Tau confirmés | Niveau A (2024) |
| Prise en charge non médicamenteuse | Rééducation cognitive | Stimulation cognitive, orthophonie, ergothérapie, activité physique adaptée, musicothérapie, réminiscence. | Tous stades | Niveau B |
| Gestion des BPSD | Antipsychotiques (avec précaution) | Rispéridone (si agitation sévère, courte durée). Citalopram ou trazodone en 1ère intention. Éviter benzodiazépines. | Troubles comportementaux et psychologiques | Niveau B-C |