Endocrinologie · Maladies métaboliques
Groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant d'un défaut de sécrétion d'insuline, d'un défaut d'action de l'insuline, ou des deux. La complication chronique de l'hyperglycémie est la destruction progressive des organes cibles (vaisseaux, nerfs, reins, yeux).
| Hormone | Origine | Effet sur la glycémie |
|---|---|---|
| Insuline | Cellules β pancréas | ↓ Hypoglycémiante — entrée glucose GLUT4, glycogénogenèse |
| Glucagon | Cellules α pancréas | ↑ Hyperglycémiante — glycogénolyse et néoglucogenèse hépatiques |
| Adrénaline | Médullosurrénale | ↑ Hyperglycémiante — glycogénolyse rapide (stress, hypoglycémie) |
| Cortisol | Corticosurrénale | ↑ Hyperglycémiante — néoglucogenèse, insulinorésistance |
| GH (STH) | Hypophyse antérieure | ↑ Hyperglycémiante — insulinorésistance périphérique |
| GLP-1 | Cellules L intestin grêle | ↓ Hypoglycémiante — potentialise sécrétion insuline, inhibe glucagon |
| SGLT2 | Co-transporteur rénal | Réabsorbe 90% glucose filtré — cible thérapeutique (inhibiteurs SGLT2) |
Simulateur de glycémie à jeun
| Examen | Valeur normale | Pré-diabète | Diabète | Commentaire |
|---|---|---|---|---|
| Glycémie à jeun (GAJ) | < 1.0 g/L | 1.0 – 1.25 g/L (IFG) | ≥ 1.26 g/L × 2 occasions | 8h de jeûne. Référence principale du diagnostic. Confirmer par 2e dosage. |
| Glycémie 2h après HGPO 75g | < 1.4 g/L | 1.4 – 1.99 g/L (IGT) | ≥ 2.0 g/L | Test de référence pour le diabète gestationnel. Examen fonctionnel. |
| Glycémie aléatoire + symptômes | — | — | ≥ 2.0 g/L avec symptômes | Polyurie, polydipsie, amaigrissement = diabète évident. 1 seul dosage suffit. |
| HbA1c (hémoglobine glyquée) | < 5.7% (< 39 mmol/mol) | 5.7 – 6.4% (39-47 mmol/mol) | ≥ 6.5% (≥ 48 mmol/mol) | Reflet de la glycémie moyenne des 3 derniers mois. Cible thérapeutique clé. Moins sensible dans les anémies hémolytiques. |
| Complication | Type | Mécanisme | Manifestations | Prévention |
|---|---|---|---|---|
| Rétinopathie diabétique | Microvasculaire chronique | Hyperglycémie → altération des péricytes rétiniens → microanévrismes → exsudats → néovaisseaux (forme proliférante) | 1ère cause de cécité en France chez les 20-65 ans. Fond d'œil annuel obligatoire. | FO annuel, contrôle glycémique strict (HbA1c < 7%), HTA (cible < 130/80) |
| Néphropathie diabétique | Microvasculaire chronique | Hyperfiltration glomérulaire → expansion mésangiale → microalbuminurie → macroprotéinurie → IRC | 1ère cause d'insuffisance rénale chronique en France (dialyse). DFG et albuminurie annuels. | IEC ou ARA II (néphroprotecteurs), contrôle glycémique, inhibiteurs SGLT2 (cardio-rénal) |
| Neuropathie diabétique | Nerfs périphériques | Stress oxydatif, accumulation sorbitol, altération conduction axonale → démyélinisation | Polyneuropathie sensitive distale (pied diabétique +++), neuropathie végétative (hypotension ortho, gastroparésie, troubles érectiles) | Contrôle glycémique, soins podologiques, détection plaies |
| Macroangiopathie (athérosclérose accélérée) | Macrovasculaire chronique | Dysfonction endothéliale, inflammation, dyslipidémie, hypertension → plaques athéromateuses accélérées | IDM (risque ×2-4), AVC ischémique (×2-3), artériopathie oblitérante membres inférieurs | Statine, antiagrégants, contrôle TA, arrêt tabac, activité physique |
| Pied diabétique | Mixte : neuro-ischémique | Neuropathie sensitivo-motrice + ischémie + porte d'entrée infectieuse → ulcère → ostéite → amputation | Ulcérations chroniques (30% des hospitalisations), 1ère cause d'amputation non traumatique | Soins podologiques, chaussures adaptées, éducation, Wagner score |
| Acidocétose diabétique (CAD) | Aiguë — DT1 surtout | Déficit insuline → lipolyse massive → acides gras → corps cétoniques (acidose métabolique) | Nausées/vomissements, dyspnée de Kussmaul (acidose), haleine acétonée, coma. Urgence vitale. | Bonne éducation thérapeutique, insuline continue, gestion des maladies intercurrentes |
| Syndrome hyperosmolaire (SHH) | Aiguë — DT2 personnes âgées | Hyperglycémie majeure (> 6g/L) sans cétose (insuline résiduelle) → déshydratation massive | Troubles de conscience, convulsions, coma. Mortalité 15-20%. Glycémie parfois > 10 g/L. | Hydratation, insuline IV, recherche facteur déclenchant (infection, négligence de traitement) |
| Traitement | Classe / Mécanisme | Indication | Effets remarquables |
|---|---|---|---|
| Mesures hygiéno-diététiques | Mode de vie | Activité physique ≥ 150 min/semaine (marche rapide), alimentation méditerranéenne hypocalorique si surpoids. Perte de 5-10% du poids = amélioration majeure de la sensibilité à l'insuline. | DT2 — 1ère ligne obligatoire |
| Metformine | Biguanide — réduction néoglucogenèse hépatique, amélioration sensibilité insulinique | DT2 — 1ère intention en l'absence de CI (IRC sévère). Neutre sur le poids. | Coût faible, sécurité cardiovasculaire prouvée |
| Inhibiteurs SGLT2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine) | Réduction de la réabsorption rénale du glucose — glycosurie — effet osmotique | DT2 avec maladie cardiovasculaire, insuffisance cardiaque ou IRC (bénéfices CV et rénaux prouvés) | Réduction mortalité CV, insuffisance cardiaque, progression IRC — perte de poids, diminution PA |
| Agonistes GLP-1 (semaglutide, liraglutide, dulaglutide, tirzepatide) | Mimétiques incrétines — sécrétion insuline glucose-dépendante, satiété, ralentissement vidange gastrique | DT2 avec obésité ou maladie cardiovasculaire. Semaglutide oral (Rybelsus) ou SC. | Perte de poids majeure (-15 à -25% avec tirzepatide/semaglutide haute dose), réduction CV |
| Inhibiteurs DPP-4 (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine) | Allongement de la demi-vie du GLP-1 endogène — sécrétion insuline glucose-dépendante | DT2 — bien tolérés, neutres sur le poids, sans hypoglycémie | Sécurité cardiovasculaire prouvée, bonne tolérance rénale (certains) |
| Insuline (DT1 et DT2 avancé) | Remplacement ou supplémentation insulinique — schéma basal-bolus ou pompe à insuline | DT1 : indispensable dès le diagnostic. DT2 : insuffisance secondaire des ADO, situations aiguës (chirurgie, infection, grossesse) | Schéma basal-bolus : analogue lent (glargine, détémir, dégludec) + analogue rapide (aspart, lispro, glulisine) |