Mort tissulaire localisée résultant d'une ischémie sévère ou d'une infection bactérienne nécrosante. La gangrène est une urgence chirurgicale dont le pronostic vital dépend de la rapidité d'intervention — mortalité jusqu'à 80% sans traitement approprié dans les formes gazeuses.
| Facteur | Type de gangrène favorisé | Mécanisme |
|---|---|---|
| Diabète mellitus | Sèche et humide (pied diabétique) | Micro/macroangiopathie + neuropathie → ischémie silencieuse, blessures non perçues, déficit immunitaire local (hyperleucocytose fonctionnelle altérée) |
| Artériopathie oblitérante (AOMI) | Sèche — membres inférieurs | Sténose/occlusion artérielle progressive → ischémie chronique → nécrose des extrémités. IPS < 0.4 = risque élevé. |
| Plaies traumatiques et chirurgicales | Gazeuse — Fasciite | Contamination par Clostridium (présent dans le sol, fèces). Corps étrangers, hématomes, dévitalisation tissulaire créent un milieu anaérobie favorable. |
| Immunodépression | Toutes formes | VIH, immunosuppresseurs, chimiothérapie, corticoïdes au long cours → réduction des mécanismes de défense locaux et systémiques. |
| Obésité sévère | Fasciite nécrosante périnéale (Fournier) | Ischémie locale dans les plis, macération chronique, difficultés de soins locaux, terrain métabolique défavorable (insulinorésistance). |
| Artérite des membres (Buerger) | Sèche et humide — extrémités | Thromboangéite oblitérante — inflammation de l'intima des artères de moyen et petit calibre. Associée au tabac. |
| Examen | Résultat évocateur | Utilité |
|---|---|---|
| Examen clinique (inspection-palpation) | Tissu noirâtre/vert, fétide, crépitation gazeuse, bulles, limites floues, douleur intense ou absente (neuropathie) | Suspicion diagnostique initiale. Crépitation = urgence vitale absolue. |
| Radiographie standard | Emphysème sous-cutané (liseré gazeux dans les tissus) = gangrène gazeuse | Rapide, disponible, confirme la présence de gaz dans les tissus mous |
| Scanner (TDM) corps entier | Gaz dans les fascias, extension anatomique, abcès, atteinte des structures profondes | Bilan d'extension avant chirurgie — délai acceptable si stable |
| IRM | Atteinte des fascias et muscles (hypersignal T2), œdème profond | Sensible pour la fasciite nécrosante — non réalisable si instable |
| Biologie (NFS, CRP, PCT, lactates) | Hyperleucocytose massive, CRP élevée, PCT élevée (sepsis), lactates élevés (ischémie/sepsis) | LRINEC score : CRP, leucocytes, Na+, créatinine, Hb, glycémie → ≥ 6 : fasciite probable |
| Hémocultures et prélèvements locaux | Clostridium perfringens (gangrène gazeuse), streptocoque A, polymicrobien | Guide l'antibiothérapie. Résultats en 24-48h. |
| Traitement | Indication | Modalité | Urgence |
|---|---|---|---|
| Débridement chirurgical large | Gangrène humide, fasciite nécrosante, gangrène gazeuse | Excision de tous les tissus nécrotiques jusqu'aux marges saines. Reprise au bloc toutes les 24-48h si nécessaire. Lavage abondant au sérum physiologique. | Urgence absolue < 6h |
| Amputation | Gangrène extensive irréversible, sauvetage vital | Amputation au niveau de la jonction tissu sain/nécrotique. Amputation transmétatarsienne (pied), trans-tibiale, fémorale selon l'extension. Moignon fermé secondairement. | Urgence absolue si menace vitale |
| Antibiothérapie à large spectre IV | Toutes gangrènes infectées | Pénicilline G + métronidazole (anaérobies) ± aminoside. Adaptation aux cultures. Durée : jusqu'à résolution complète du processus infectieux. | Immédiatement — avant prélèvements si urgence vitale |
| Revascularisation | Gangrène sèche ischémique — si tissu encore revascularisable | Angioplastie (+ stenting) ou pontage artériel distal. Thrombo-aspiration. Succès = cicatrisation possible sans amputation majeure. | Selon urgence ischémique |
| Oxygénothérapie hyperbare (OHB) | Gangrène gazeuse, certaines fasciites, pied diabétique | Chambre hyperbare O₂ à 2-2.5 ATA → bactéricide direct sur Clostridium (anaérobie strict), amélioration cicatrisation tissulaire. Séances de 90 min, 2-3/j en phase aiguë. | Adjuvant — ne retarde pas la chirurgie |
| Soins locaux et VAC (Vacuum Assisted Closure) | Plaies extensives post-débridement | Pansements humides, thérapie par pression négative (VAC) pour stimuler le bourgeonnement. Greffes de peau secondaires. | Phase secondaire |