Infectiologie · Maladies tropicales

LèpreMALADIE DE HANSEN

Infection chronique causée par Mycobacterium leprae, bacille à croissance extrêmement lente (14 jours de division). Affectant principalement la peau, les nerfs périphériques, les voies respiratoires supérieures et les yeux. Maladie ancienne et évitable, la lèpre reste un problème de santé publique dans les pays tropicaux.

0Nouveaux cas/an (OMS 2022)

0Population naturellement résistante

0Polychimiothérapie OMS (guérison)

Microbiologie — Mycobacterium leprae

Caractéristiques bactériologiques

Découverte

Gerhard Armauer Hansen (Norvège, 1873) — premier bacille humain jamais identifié comme agent causal d'une maladie infectieuse. D'où le nom de maladie de Hansen.

Morphologie

Bacille gram-positif, acido-alcoolo-résistant (BAAR) — mis en évidence par la coloration de Ziehl-Neelsen (rouge sur fond bleu). Intracellulaire obligatoire (macrophages et cellules de Schwann).

Croissance extrêmement lente

Temps de génération : 12-14 jours (contre 20 min pour E. coli). Non cultivable in vitro sur milieu artificiel — seuls hôtes : humain, tatou à neuf bandes (Dasypus novemcinctus), souris footpad. Explique l'incubation très longue.

Tropisme neurologique et cutané

Préfère les zones fraîches (< 37°C) : peau, muqueuses nasales, nerfs périphériques superficiels (ulnaire, médian, radial, péronier, facial, auriculaire postérieur). Évite les organes chauds (cerveau, poumons, reins).

Transmission

Contact prolongé avec un patient non traité (sécrétions nasales ++, contact cutané). Contagiosité très faible (95% de la population est naturellement résistante). Incubation : 5 à 20 ans (moyenne 5 ans).

Classification de Ridley-Jopling

Classification en spectre continu selon la réponse immunitaire cellulaire (lymphocytes T) du patient contre M. leprae :

TT — Tuberculoïde polaire

Immunité cellulaire forte → peu de bacilles, lésions localisées, macule unique ou peu nombreuse, bien délimitée, insensible, alopécique. Bénin mais neuropathie localisée.

BT — Borderline tuberculoïde

Immunité intermédiaire — quelques lésions, bordures peu nettes. Risque de réaction lépromateuse de type 1 (reversal reaction).

BB — Borderline

Forme instable, évoluant vers BT ou BL. Lésions polymorphes.

BL — Borderline lépromateux

Immunité faible, nombreux bacilles, lésions diffuses. Risque d'érythème noueux lépreux (ENL = réaction de type 2).

LL — Lépromateux polaire

Immunité cellulaire nulle → charge bactérienne très élevée, lésions diffuses, nodules (lépromes), faciès léonin, atteinte ORL, yeux, testicules. Forme la plus contagieuse.

Manifestations cliniques

Lésions cutanées

Macules hypopigmentées ou érythémateuses avec perte de sensibilité (anesthésie cutanée) — cardinal de la lèpre. Bords nets (tuberculoïde) ou flous (lépromateux). Alopécie locale, anhidrose, sécheresse.

Atteinte des nerfs périphériques

Épaississement palpable des nerfs (nerf ulnaire, grand auriculaire). Neuropathie sensitive (perte T°, toucher, douleur) puis motrice (paralysie, griffes, pied tombant). Source de handicap majeur.

Mutilations secondaires

Consécutives à l'anesthésie et aux traumatismes répétés non perçus : ulcères plantaires (mal perforant plantaire), fractures, résorption osseuse des extrémités (phalanges, nez). Cécité par kératite.

Atteinte ORL

Obstruction nasale, épistaxis, perforation et résorption du septum nasal (nez de selle). Mutilations du visage (faciès léonin dans la forme lépromateux). Raucité de la voix.

Réaction de type 1 (Reversal)

Aggravation soudaine des lésions existantes (inflammation, oedème, douleur). Survient en cours de traitement. Traitement : corticoïdes prolongés.

Réaction de type 2 (ENL — Érythème Noueux Lépreux)

Manifestation systémique : nodules rouges douloureux + fièvre + arthralgie + uvéite + orchite + protéinurie. Uniquement dans les formes BL et LL. Traitement : thalidomide (ou clofazimine à haute dose).

Diagnostic

Critère OMS	Description	Sensibilité
Lésion cutanée anesthésiée	Macule ou plaque avec anesthésie (au chaud/froid ou au toucher) dans la zone lésionnelle. Critère clinique principal.	Haute pour formes tuberculoïdes
Atteinte d'un tronc nerveux	Épaississement palpable d'un nerf périphérique avec ou sans déficit sensitif/moteur	Haute toutes formes
Bacillus acido-alcool résistant (BAAR)	Frottis cutanés colorés au Ziehl-Neelsen : BAAR positifs dans les formes multibacillaires (BL, LL). Index bactériologique (IB) 0 à +6.	Haute pour formes multibacillaires
Histologie cutanée (biopsie)	Granulome épithélioïde avec rares bacilles (tuberculoïde) ou nombreux macrophages gorgés de bacilles — cellules de Virchow (lépromateux).	Référence pour classification
PCR M. leprae	Détection du génome bactérien — sensibilité supérieure à l'examen direct. Non disponible en routine.	Très haute mais non standardisée
Test à la lépromine (Mitsuda)	Injection intradermique d'antigènes de M. leprae → lecture à 28j. Positive (papule) : forte immunité (TT) / Négative : immunité faible (LL).	Valeur pronostique — non diagnostic

Polychimiothérapie OMS (PCT)

Protocole	Indication	Médicaments	Durée
PCT-PB (Paucibacillaire)	Lèpre TT ou BT (1 à 5 lésions, BAAR négatif)	Dapsone 100 mg/j + Rifampicine 600 mg/mois supervisée (mensuelle)	6 mois — Guérison dans 90% des cas
PCT-MB (Multibacillaire)	Lèpre BB, BL, LL (> 5 lésions, BAAR positif)	Dapsone 100 mg/j + Rifampicine 600 mg/mois + Clofazimine 50 mg/j et 300 mg/mois	12 mois — Guérison dans 95% des cas
Rifampicine	Bactéricide majeur — tue 99,9% des bacilles viables en 3 jours	600 mg/mois supervisée — Prévient les résistances	Obligatoire dans les 2 protocoles
Dapsone	Bactériostatique (inhibition DHPS — analogue des sulfamides)	100 mg/j en auto-administration. Risque : anémie hémolytique (G6PD), méthémoglobinémie.	Durée du protocole
Clofazimine (Lamprène)	Bactéricide + anti-inflammatoire (réduit réactions ENL)	50 mg/j + 300 mg/mois. Coloration rouge-brun de la peau (réversible).	PCT-MB uniquement
Traitement des réactions (urgences)	Réaction type 1 : prednisone 40-60 mg/j (mois). Réaction type 2 (ENL) : thalidomide 100-400 mg/j (CI femme enceinte — tératogène) ou clofazimine haute dose.	Ne jamais interrompre la PCT	Durée selon sévérité

Objectif OMS — Stratégie 2021-2030 : Zéro cas de lèpre dans chaque pays, zéro enfant atteint de lèpre, zéro discrimination, zéro invalidité liée à la lèpre. La PCT est fournie gratuitement par l'OMS depuis 1995. Malgré les progrès, la lèpre persiste au Brésil, en Inde, en Indonésie et en République démocratique du Congo.

Références : OMS — Leprosy. Fact sheet, 2023. who.int/leprosy · Lockwood DNJ. — Leprosy. BMJ, 2019. · Scollard DM. et al. — The continuing challenges of leprosy. Clin Microbiol Rev, 2006. · Ramos JM. et al. — Leprosy in Europe — J Infect, 2023. · Ridley DS, Jopling WH. — Classification of leprosy. Int J Lepr, 1966.