Maladie de Parkinson — Université

01

Physiopathologie

Mécanismes moléculaires

Alpha-synucléine (SNCA)

Protéine synaptique normalement soluble qui s'agrège en oligomères toxiques puis en fibrilles insolubles formant les corps de Lewy. Les agrégats perturbent les fonctions cellulaires (protéasome, mitochondries, trafic vésiculaire). Propagation prion-like selon l'hypothèse de Braak.

Voie nigro-striatale

Les neurones dopaminergiques de la substance noire (SN pars compacta) projettent vers le striatum (putamen, noyau caudé). Leur dégénérescence entraîne un déficit dopaminergique striatal — responsable des symptômes moteurs.

Dysrégulation des ganglions de la base

Déficit dopaminergique → déséquilibre voie directe (facilitatrice) / voie indirecte (inhibitrice) → hyperactivité du globus pallidus interne (GPi) et du noyau sous-thalamique (NST) → inhibition excessive du thalamus → pauvreté du mouvement.

Hypothèse de Braak (stades 1-6)

Propagation ascendante des corps de Lewy : bulbe olfactif et tronc cérébral bas (stades 1-2) → substance noire + diencéphale (stades 3-4) → cortex limbique puis néocortex (stades 5-6). Explique la longue phase prodromale et les symptômes non moteurs précoces.

Phase prodromale (10-20 ans avant le diagnostic)

Trouble comportement en sommeil paradoxal (TCSP)

Agitation, vocalisations et comportements moteurs pendant le sommeil REM (absence d'atonie normale). Prédicteur le plus spécifique — 80% développent une synucléinopathie à 10 ans.

Hyposmie (perte olfaction)

Atteinte précoce du bulbe olfactif (stade 1 de Braak). Détectée par tests olfactifs. Présente chez 90% des patients au diagnostic.

Constipation chronique

Atteinte du système nerveux entérique (plexus d'Auerbach et Meissner) — corps de Lewy intestinaux. Peut précéder le diagnostic de 20 ans.

Dépression / Anxiété

Implication des systèmes sérotoninergique et noradrénergique dans la pathologie. Souvent présente plusieurs années avant les signes moteurs.

02

Tableau clinique — Triade motrice & Symptômes non moteurs

🤝

Tremblement de repos

Tremblement lent (4-6 Hz), unilatéral au début, asymétrique tout au long de la maladie. Maximal au repos, disparaît à l'action (contrairement au tremblement essentiel). Aspect «émiettement de pain» ou «comptage de monnaie». Aggravé par le stress.

🐢

Akinésie / Bradykinésie

Lenteur et pauvreté des mouvements. Micrographie (écriture rapetissant), hypomimie (visage figé, regard fixe), voix monocorde, marche à petits pas, freezing (blocage à l'initiation). Signe cardinal le plus invalidant fonctionnellement.

⚡

Rigidité plastique

Augmentation du tonus musculaire en tuyau de plomb (résistance homogène) ou en roue dentée (si tremblement associé). Détectée en passive. Douleurs musculaires souvent associées.

🚶

Troubles de la posture & marche

Antéflexion du tronc, déroulement du pas perturbé, difficultés au demi-tour, festination (accélération involontaire). Instabilité posturale (tardive) — chutes répétées.

😴

Troubles du sommeil

TCSP (REM Sleep Behavior Disorder), insomnie, somnolence diurne excessive, syndrome des jambes sans repos. Très fréquents et altèrent sévèrement la qualité de vie.

🧠

Troubles cognitifs & psychiques

Démence de Parkinson (80% à 20 ans), dépression (40%), anxiété, hallucinations visuelles (liées aux médicaments ou à la maladie avancée), apathie, syndrome dysexécutif frontal.

🫀

Dysautonomie

Hypotension orthostatique (chutes), constipation sévère, hypersudation, séborrhée, troubles urinaires (urgenturies, nycturie), dysfonction érectile. Liée à l'atteinte du SNA.

👃

Symptômes olfactifs & douleur

Hyposmie (90% des patients), algies musculaires et articulaires (rigidité), douleurs neuropathiques, syndrome douloureux diffus. Souvent sous-évalués.

03

Diagnostic & Critères

Critère / Examen	Description	Valeur diagnostique
Critères MDS-UPDRS / UK Brain Bank	Bradykinésie + au moins 1 parmi : tremblement de repos, rigidité. Critères d'exclusion : AVC, traumatisme, encéphalite, neuroleptiques. Critères de soutien : début unilatéral, asymétrie persistante, bonne réponse à la L-DOPA.	Diagnostic clinique — Sensibilité 85-90%
Test de L-DOPA (Levodopa challenge)	Amélioration motrice > 30% après une dose test de L-DOPA (ou apomorphine SC). Forte valeur prédictive positive pour la MP idiopathique. Absence de réponse suggère un syndrome parkinsonien atypique.	Confirmation diagnostique clé
IRM cérébrale	Normale dans la MP idiopathique. Élimine les causes secondaires (lacunes, hydrocéphalie, tumeur). Séquence SWI : réduction du signal substantia nigra (nigrosomes).	Exclusion causes secondaires
DATscan (Scintigraphie DAT)	Marque les transporteurs de la dopamine dans le striatum. Réduction asymétrique du DaT = signe de dénervation dopaminergique. Différencie MP du tremblement essentiel (DaT normal).	Confirmation neuroimagerie — Sens. 90%
PET-FDG / Neuroimagerie avancée	Hypométabolisme cortical postérieur (démence de Parkinson). TEP amyloïde si suspicion de démence à corps de Lewy. IRMf pour compensation motrice.	Formes atypiques ou démence associée
Bilan non moteur complet	Score MMSE/MoCA, Hamilton dépression, questionnaire dysautonomie (SCOPA-AUT), polysomnographie (TCSP), consultation neuropsychologique, bilan olfactif (UPSIT).	Évaluation pronostic et qualité de vie

04

Stratégies thérapeutiques

Traitement	Classe / Mécanisme	Indication	Points clés
Lévodopa (L-DOPA) + carbidopa/bensérazide	Précurseur de la dopamine — traverse la BHE, convertie en dopamine dans les neurones striataux résiduels. Gold standard de l'efficacité motrice. Carbidopa/bensérazide : inhibiteur de la décarboxylase périphérique.	MP à tout stade — traitement de référence	Délai 2-4 semaines. Complications motrices à long terme : fluctuations (wearing-off, on-off) et dyskinésies. Syndrome de sevrage.
Agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole, rotigotine patch)	Stimulation directe des récepteurs dopaminergiques D2/D3 striataux. Moins efficaces que la L-DOPA mais moins de dyskinésies. Rotigotine (Neupro) : patch transdermique.	Début de MP (< 70 ans, absence de troubles cognitifs) — Alternative ou association à la L-DOPA	Risque de troubles du contrôle des impulsions (jeu pathologique, hypersexualité — 10-15%). Somnolence, hallucinations.
Inhibiteurs de la MAO-B (sélégiline, rasagiline, safinamide)	Inhibition de la monoamine oxidase B — réduction du catabolisme de la dopamine → augmentation de la disponibilité dopaminergique striatale.	Début de MP (formes légères) — Traitement d'appoint	Effet modeste mais neuroprotecteur discuté. Rasagiline : 1 mg/j. Safinamide : effet anti-glutamatergique additionnel.
Inhibiteurs COMT (entacapone, opicapone, tolcapone)	Inhibition de la catéchol-O-méthyltransférase → réduction du catabolisme de la L-DOPA → extension de la durée d'action de chaque prise.	Fluctuations motrices (wearing-off) — en association à la L-DOPA	Opicapone (Ongentys) : 1 prise/j. Tolcapone : risque hépatotoxicité.
Stimulation cérébrale profonde (SCP / DBS)	Implantation d'électrodes dans le noyau sous-thalamique (NST) ou globus pallidus interne (GPi) reliées à un neurostimulateur sous-cutané. Modulation de l'hyperactivité des circuits moteurs.	MP avancée avec complications motrices pharmacorésistantes, fluctuations sévères, tremblements réfractaires	Amélioration motrice 50-70%. Pas d'effet sur les symptômes dopamine-résistants (freezing, chutes, cognition). Chirurgie lourde.
L-DOPA intestinale (Duodopa)	Gel de lévodopa/carbidopa administré en continu via une sonde jéjunale (PEG-J) reliée à une pompe portable — évite les fluctuations des pics/creux oraux.	MP avancée avec fluctuations sévères — alternative à la DBS	Réduction des périodes off de 4-6h/j. Complications sonde fréquentes. Coût élevé.
Rééducation multidisciplinaire	Kinésithérapie (marche, équilibre, Tai-chi), orthophonie (voix, déglutition), ergothérapie, psychomotricité. Méthode LSVT BIG (exercices amplitude élevée).	Tous stades — indispensable en complément du traitement médicamenteux	Ralentissement du déclin moteur. Prévention des chutes. Amélioration de la qualité de vie.