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Méningiteinfection des méninges

Inflammation des méninges (dure-mère, arachnoïde, pie-mère) et du liquide céphalorachidien (LCR), le plus souvent d'origine infectieuse. La méningite bactérienne est une urgence médicale absolue — tout retard à l'antibiothérapie aggrave le pronostic vital et fonctionnel. Le purpura fulminans associé est une urgence létale en heures.

0Méningites bactériennes/an (France)

0Mortalité méningite méningocoque

0Séquelles graves (surdité, amputation)

Types de méningites

Bactérienne (purulente)

URGENCE ABSOLUE

Streptococcus pneumoniae (1er adulte), Neisseria meningitidis (méningocoque — 1er enfant), Listeria (femme enceinte, immunodéprimé, > 65 ans), Haemophilus influenzae. LCR trouble/purulent. Mortalité 20-30% sans traitement rapide. Séquelles fréquentes (surdité, paralysies, amputation).

Virale (lymphocytaire)

Bénigne — traitement symptomatique

Entérovirus (80% des cas), HSV (encéphalite herpétique si fièvre + confusion + signes focaux — urgence antivirale), EBV, CMV, VIH primo-infection, oreillons. LCR clair, lymphocytaire. Évolution spontanément favorable en 1-3 semaines sauf HSV.

Tuberculeuse

Subaiguë — terrain immunodéprimé

Mycobacterium tuberculosis. Méningite basale avec atteinte des nerfs crâniens. Début progressif (semaines). LCR : protéinorachie très élevée, glucose bas, lymphocytose, BAAR rare. Traitement : 4 antituberculeux + corticoïdes.

Fongique

Immunodéprimés — VIH, greffes

Cryptococcus neoformans surtout (VIH avec CD4 < 100). LCR peu inflammatoire. Encre de Chine positive. Antigène cryptococcique. Traitement : amphotéricine B + flucytosine, puis fluconazole.

Triade clinique & Signes de gravité

Triade méningée classique

Céphalée intense

Céphalée diffuse, intense, d'installation brutale ou progressive, résistante aux antalgiques habituels. Accompagnée de photophobie et phonophobie. Parfois décrite comme «la pire céphalée de ma vie» (évoque aussi une HSA).

Raideur méningée

Raideur de nuque à la flexion (impossibilité d'amener le menton au sternum). Signe de Kernig (extension douloureuse du genou quand la hanche est fléchie). Signe de Brudzinski (flexion involontaire des genoux à la flexion du cou). Peuvent être absents chez les nourrissons et les personnes âgées.

Fièvre (38-40°C)

Fièvre souvent élevée, d'installation rapide. Frissons. Accompagnée de troubles digestifs (nausées, vomissements en jet). Le trépied peut être incomplet — ne pas exclure une méningite en l'absence d'un signe.

Signes de gravité — Urgence absolue

Purpura fulminans

Purpura extensive, nécrotique, ecchymotique, extensif + choc septique. Méningococcémie aiguë. Mortalité 40-80% sans traitement dans l'heure. Ceftriaxone IV ou IM IMMÉDIATEMENT — même avant le transport.

Troubles de conscience (Glasgow < 13)

Altération de la vigilance, agitation, confusion. Indique souvent une encéphalite associée (méningo-encéphalite) ou une complication (HTIC, vascularite, hydrocéphalie).

Signes neurologiques focaux

Paralysie des nerfs crâniens (III, VI, VII), hémiplégie, aphasie. Indique une atteinte parenchymateuse (encéphalite, abcès) ou une thrombophlébite cérébrale. Scanner avant PL si signes focaux.

Convulsions

Convulsions dans 20-30% des méningites bactériennes. Risque d'état de mal épileptique. Traitement antiépileptique IV urgent (benzodiazépines).

Analyse du LCR — Ponction lombaire

Paramètre	Normale	Méningite bactérienne	Méningite virale	Méningite tuberculeuse
Aspect macroscopique	Eau de roche (clair)	Trouble, purulent (laiteux)	Clair ou opalescent	Clair (fibrine — voile de mariée)
Pression ouverture	< 20 cm H₂O	Élevée (> 30 cm H₂O)	Normale ou légèrement élevée	Élevée
Cellularité (GB)	0-5 éléments/mm³	> 1000/mm³, polynucléaires (PNN) ++	10-500/mm³, lymphocytes ++	100-500/mm³, lymphocytes ++
Protéinorachie	0.3-0.4 g/L	Très élevée (> 1 g/L)	Modérément élevée (0.5-1 g/L)	Très élevée (> 1-2 g/L)
Glucorachie	> 50% glycémie	Effondrée (< 40% glycémie)	Normale	Très basse (< 30%)
PCR / direct	Négatif	PCR pneumocoque, méningocoque + positif. Gram positif.	PCR entérovirus / HSV / EBV positive	PCR BK (lente). BAAR rarement positif (< 20%).

Contre-indications à la PL en urgence : Signes de focalisation neurologique, troubles de conscience sévères, convulsions récentes, papilledème au fond d'œil, purpura fulminans. Dans ces cas : hémocultures + antibiothérapie IMMÉDIATE puis scanner cérébral avant PL. Ne jamais retarder l'antibiothérapie pour réaliser la PL.

Traitement & Prévention

Indication	Traitement de référence	Durée / Détails
Méningite à pneumocoque (adulte)	Ceftriaxone 2g IV × 2/j (ou ampicilline si allergie) + Dexaméthasone 0.15 mg/kg × 4/j (corticoïdes — réduction inflammation, séquelles auditives)	Ceftriaxone : 14 jours. Dexaméthasone : 4 jours (démarrer avec ou avant les antibiotiques).
Méningite à méningocoque	Ceftriaxone 2g IV × 2/j — très sensible (benzylpénicilline si confirmé). Prophylaxie contacts (rifampicine 600 mg × 2/j × 2 jours — tous contacts dans les 10 jours)	Ceftriaxone : 7 jours. Déclaration obligatoire DDASS.
Purpura fulminans (avant tout autre geste)	Ceftriaxone 1-2g IM ou IV IMMÉDIATEMENT — avant tout geste médical y compris les examens. Puis réanimation choc septique, vasopresseurs, OHB si amputation imminente.	Toutes les minutes comptent — injection au domicile possible par le médecin.
Listériose méningée (gravide, > 65 ans, immunodéprimé)	Amoxicilline 200 mg/kg/j IV + gentamicine 3 mg/kg/j × 7 jours (synergie bactéricide contre Listeria — naturellement résistante aux céphalosporines)	21 jours d'amoxicilline.
Encéphalite herpétique (méningite + fièvre + confusion)	Aciclovir 10 mg/kg IV × 3/j — démarrer immédiatement sans attendre la PCR HSV (délai 24-48h)	21 jours. Séquelles cognitives graves si retard.
Méningite virale (entérovirus)	Traitement symptomatique : analgésiques, antipyrétiques, hydratation. Repos. Pas d'antiviral disponible sauf HSV, CMV (ganciclovir) chez immunodéprimé.	Guérison spontanée en 7-14 jours.
Vaccination préventive	Méningocoque ACWY + B (nourrissons), Pneumocoque (nourrissons et > 65 ans), Hib (nourrissons), Méningite B (Bexsero) recommandée depuis 2024.	Calendrier vaccinal — HCSP 2024.

Références : SPILF — 17e Conférence de consensus — Méningites bactériennes, 2021. · ECDC — Invasive meningococcal disease — surveillance, 2023. · van de Beek D. et al. — Community-acquired bacterial meningitis. NEJM, 2016. · HAS — Vaccination méningocoque B (Bexsero) — Recommandations HCSP, 2024.