Gynécologie · Endocrinologie féminine

Ménopausetransition hormonale féminine

Arrêt définitif des menstruations résultant de la déplétion des follicules ovariens et de la chute des estrogènes. Phénomène physiologique universel chez la femme, survenant en moyenne à 51 ans en France. Ses symptômes et complications à long terme peuvent être pris en charge efficacement.

0Âge moyen ménopause (France)

0Aménorrhée requise pour diagnostic

0Femmes avec bouffées de chaleur

Définition & Phases

Préménopause

Jusqu'à la dernière règle

Cycles souvent normaux. Début de la déplétion folliculaire. FSH commence à augmenter légèrement. Parfois cycles irréguliers en fin de phase.

Périménopause

2-4 ans avant/après la ménopause

Irrégularités menstruelles croissantes. Fluctuations hormonales importantes. Bouffées de chaleur. Troubles du sommeil. Phase de transition symptomatique.

Post-ménopause

Après 12 mois d'aménorrhée

Estrogènes et progestérone au minimum. FSH et LH très élevées. Complications à long terme : ostéoporose, risque cardiovasculaire, atrophie uro-génitale.

Modifications hormonales

Hormone	Évolution	Conséquences	Valeurs
Estradiol (E2)	↓↓↓ Chute progressive puis effondrement	Bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, ostéoporose, risque cardiovasculaire accru, troubles cognitifs	Post-ménopause : < 20 pmol/L (norme cycles : 100-600 pmol/L selon phase)
Progestérone	↓↓ Disparaît avec l'ovulation	Cycles irréguliers (en périménopause), saignements fonctionnels	Bas dès la péri-ménopause — taux basaux en post-ménopause
FSH (hormone folliculostimulante)	↑↑↑ Forte élévation compensatoire	Stigmate hormonal de la ménopause — confirmation biologique	Post-ménopause : > 30 UI/L (parfois > 100 UI/L)
LH (hormone lutéinisante)	↑↑ Élévation marquée	Compense le déficit en estrogènes — inefficace car absence de follicules répondants	Post-ménopause : > 20 UI/L
Androgènes (testostérone, DHEA)	↓ Diminution progressive (mais plus lente que les estrogènes)	Baisse de libido, modification de la composition corporelle (prise de poids abdominale), fatigue	Testostérone totale diminue de 50% entre 20 et 50 ans
Inhibine B	↓ Effacement des cellules granuleuses folliculaires	Marqueur précoce de la réserve ovarienne (avant que FSH ne monte)	Indétectable en post-ménopause — utile en AMH pour la fertilité

Symptômes de la ménopause

🌡️

Bouffées de chaleur (VMS)

Vasomotor Symptoms. Sensation soudaine de chaleur intense (face, cou, poitrine), rougeur, sueurs profuses. Dure 1-5 min. Fréquence : quelques/j à > 10/j. 80% des femmes. Peut persister > 10 ans. Mécanisme : dysfonction du thermostat hypothalamique par carence estrogénique.

😴

Troubles du sommeil

Insomnie liée aux bouffées de chaleur nocturnes, fragmentation du sommeil, réveils multiples. Associée à fatigue diurne et irritabilité. Peut précéder les bouffées de chaleur.

💧

Sécheresse vaginale (GSM)

Syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM) : atrophie vulvo-vaginale, sécheresse, dyspareunie, brûlures, vulvodynie. Augmentation risque d'infections urinaires. 50-60% des femmes en post-ménopause.

🧠

Troubles cognitifs

Diminution des performances attentionnelles et mnésiques (surtout en période des bouffées). Brouillard cognitif. Lié à la fluctuation des estrogènes. Non prédictif de démence.

💔

Risque cardiovasculaire accru

Avant la ménopause, les estrogènes protègent les artères (vasodilatation, profil lipidique favorable). Après : augmentation LDL, diminution HDL, HTA, obésité abdominale. Risque coronarien s'égalise avec les hommes.

🦴

Ostéoporose

Perte osseuse rapide 2-3%/an en péri-ménopause et post-ménopause précoce (10 ans). Fractures : vertèbres, col du fémur, poignet. Prévention : calcium, vitamine D, activité physique, THM.

😔

Troubles de l'humeur

Irritabilité, anxiété, labilité émotionnelle, dépression. Liés aux fluctuations hormonales mais aussi aux retentissements des symptômes (privation de sommeil, douleurs). Distinguer de l'épisode dépressif majeur.

⚖️

Prise de poids & redistribution

Prise de poids moyenne de 2-5 kg. Redistribution adipose : passage d'une morphologie gynoïde (hanches) vers androïde (abdominale — métaboliquement délétère). Liée à la carence estrogénique et au vieillissement.

Traitement Hormonal de la Ménopause (THM)

Traitement	Indication	Modalité	Bénéfices / Risques
Estrogènes seuls (utérus absent)	Femmes hystérectomisées	Estradiol par voie transdermique (patch, gel) — évite le premier passage hépatique (pas de risque thrombotique). Oral : estradiol micronisé.	Réduit bouffées (80%), sécheresse vaginale, ostéoporose. Pas de risque de cancer de l'endomètre sans utérus.
Estrogènes + Progestatifs (utérus présent)	Femmes non hystérectomisées	Estradiol transdermique + progestérone micronisée (Utrogestan) ou progestatif de synthèse. Progestérone naturelle préférable (moins de risque thrombotique et mammaire).	Protège l'endomètre. Réduit bouffées, ostéoporose, troubles urinaires. Bénéfice cardiovasculaire si débuté < 60 ans (window of opportunity).
THM local vaginal (SERMs)	GSM — sécheresse vaginale isolée	Crème ou ovules d'estrogènes locaux (estriol) — pas d'effet systémique. Ospémifène (SERM oral) si voie locale impossible.	Efficace sur GSM sans effets systémiques. Pas de CI mammaires habituelles.
Fenfluramine / SSRI / SNRI	Bouffées de chaleur si CI au THM	Venlafaxine 75 mg/j, paroxétine 20 mg/j, fluoxétine. Meilleure efficacité des SNRI/SSRI sur les bouffées (réduction 50-60%).	Alternativent sans hormones. Effet sur humeur. Attention interactions médicamenteuses.
Fezolinetant (Veoza)	Bouffées de chaleur modérées à sévères	Antagoniste des récepteurs NK3B (neurokinine B) — inhibe le circuit thermorégulateur hypothalamique. AMM 2023 (USA, Europe).	Réduction bouffées 60-70% sans hormones. Premier de classe.

Contre-indications au THM : Cancer du sein (personnel ou familial au 1er degré ++) · Cancer de l'endomètre hormono-dépendant · Thrombose veineuse profonde ou EP récente ou récurrente · Maladie thrombo-embolique artérielle récente (IDM, AVC) · Lupus érythémateux · Insuffisance hépatique sévère. Fenêtre thérapeutique optimale : démarrer le THM < 60 ans ou < 10 ans après la ménopause.

Références : CNGOF — Recommandations professionnelles pour la pratique clinique — Ménopause, 2021. · MENOPAUSE Society (anciennement NAMS) — Hormone Therapy Position Statement, 2022. · IMS — Recommendations on menopause, 2024. · Lobo RA. — Menopause and aging. Lancet, 2023. · Stuenkel CA. et al. — Treatment of menopause symptoms. JCEM, 2015.