Migraine — Université

01

Physiopathologie

Mécanismes centraux

Hyperexcitabilité corticale

Le cerveau migraineux est hypersensible aux stimuli internes et externes. Anomalies génétiques des canaux ioniques (CACNA1A, SCN1A, ATP1A2) qui perturbent la polarité des neurones et abaissent le seuil de déclenchement.

Dépression corticale envahissante (CSD)

Onde dépolarisation progressive (2-5 mm/min) qui se propage du cortex occipital vers l'avant, corrélée à l'aura visuelle. Libération massive de glutamate et de potassium extracellulaire.

Activation du système trigémino-vasculaire

La CSD active le nerf trijumeau (V1) péri-vasculaire → libération de neuropeptides vasoactifs (CGRP, substance P, PACAP) → vasodilatation, inflammation neurogène stérile des méninges et vaisseaux crâniens → douleur pulsatile intense.

CGRP — peptide clé

Calcitonin Gene-Related Peptide : vasodilatateur puissant libéré par le trijumeau. Concentrations élevées pendant la crise. Cible des nouveaux traitements préventifs (anticorps anti-CGRP et anti-récepteur CGRP — gepants, anticorps monoclonaux).

Facteurs déclenchants (triggers)

Hormones (principal chez la femme)

Chute d'estrogènes juste avant les règles = migraine cataméniale (chez 53% des migraineuses). Pilule contraceptive œstro-progestative : augmente la fréquence des crises. Grossesse : souvent amélioration au T2.

Stress et relaxation

Stress chronique + relâchement soudain (weekend migraine). Activation de l'hypothalamus et modification du seuil neuronal.

Sommeil (excès ou manque)

La régularité du sommeil est essentielle. Grasse matinée = trigger fréquent. Manque de sommeil = trigger universel.

Alimentation & Jeûne

Alcool (vin rouge, bière — tyramine et histamine). Fromages affinés. Chocolat. Aspartame. Glutamate. Jeûne et hypoglycémie.

Stimuli sensoriels

Lumières vives, écrans, bruits forts, odeurs fortes. Cohérent avec l'hyperexcitabilité corticale caractéristique.

Facteurs atmosphériques

Changements météo, altitude, chaleur intense. Zones de haute pression.

02

Phases de la crise migraineuse

1

⏳

Prodromes (prodrome phase)

H-24 à H-48

Signaux d'alerte avant la douleur : fatigue, irritabilité, bâillements répétés, appétit changé (envies alimentaires), raideur nuque, difficultés de concentration, troubles de l'humeur. Reconnus par 60-70% des migraineux.

2

✨

Aura

H-1 à H0 — 5-60 min, toujours < 60 min

Symptômes neurologiques focaux réversibles. Visuelle (90% des auras) : scotome scintillant (fortification spectrum), phosphènes, perte de vision en tâche. Sensitive : engourdissement hémicorporel migrant. Motrice (migraine hémiplégique — rare). Phasique (aphasie, dysarthrie). Doit précéder la douleur ou lui être concomitante.

3

⚡

Phase douloureuse

4 à 72h (sans traitement)

Céphalée intense (7-9/10 EVA), habituellement unilatérale (mais peut être bilatérale dans 40% des cas), pulsatile, aggravée par l'effort. Photophobie + phonophobie (s'isole dans le noir et le silence). Nausées, vomissements. Hyperalgésie cutanée (allodynie — gêne au toucher des cheveux ou des habits).

4

🌅

Post-drome (postdrome)

H24-H48 après la douleur

Phase de récupération : fatigue, sensation de vide, difficultés cognitives, sensibilité résiduelle. Peut durer 24-48h. Souvent sous-évaluée mais très invalidante.

03

Critères diagnostiques ICHD-3 (IHS 2018)

Migraine sans aura (1.1 — la plus fréquente)

≥ 5 crises répondant aux critères suivants :

A Durée 4-72 heures (non traitée ou mal traitée)

B Au moins 2 des caractères : unilatérale, pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravée par l'effort physique ordinaire

C Au moins 1 signe associé : nausées et/ou vomissements, photophobie ET phonophobie

D Pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l'ICHD-3

Signes d'alarme — ne pas manquer

🚨

Céphalée en coup de tonnerre

Début en coup de tonnerre (maximale en < 60 sec) → suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) — urgence neurochirurgicale. TDM sans injection en urgence.

🔴

Première céphalée sévère après 50 ans

Éliminer une néoplasie, une artérite à cellules géantes (Horton), une hypertension intracrânienne.

⚠️

Céphalée avec fièvre + raideur de nuque

Méningite à exclure en urgence — PL si pas de signe de focalisation.

🧠

Aura prolongée (> 60 min) ou motrice

Migraine hémiplégique familiale ou sporadique (mutations CACNA1A, ATP1A2). IRM + bilan spécialisé.

📈

Changement de pattern des crises

Modification récente des céphalées habituelles → IRM cérébrale pour éliminer une cause secondaire.

04

Traitement de la crise

Classe	Molécules	Mécanisme	Utilisation
Antalgiques non spécifiques	Paracétamol 1g, Ibuprofène 400-600mg (le plus efficace), Aspirine 1000mg + métoclopramide	Anti-inflammatoire, analgésique, amélioration de la biodisponibilité (métoclopramide — gastroparésie)	Crises légères à modérées. Prendre dès le début de la crise + anti-émétique si nausées. Risque abus (> 10-15 j/mois → céphalée de rebond).
Triptans (sélecteurs 5-HT1B/1D)	Sumatriptan (Imigrane) — SC, oral, nasal. Almotriptan, zolmitriptan, élétriptan, rizatriptan, naratriptan	Agoniste des récepteurs sérotoninergiques → vasoconstriction cérébroméningée + inhibition du nerf trijumeau (anti-CGRP) + inhibition de la transmission douloureuse	Crises modérées à sévères. Traitement spécifique de la migraine. 50-80% d'efficacité. Prendre dès la douleur (pas pendant l'aura). CI : cardiopathie ischémique, accident vasculaire.
Gepants (antagonistes CGRP)	Ubrogepant (Ubrelvy — USA), rimegepant (Vydura — Europe 2022)	Antagonisme des récepteurs CGRP → réduction de la vasodilatation et de l'inflammation neurogène trigéminale. Mécanisme complémentaire aux triptans.	Crises modérées à sévères. Alternative ou complément aux triptans. Rimegepant : aussi utilisé en prévention (1 cp/2j). Pas de vasoconstriction.
Ditans (sélecteurs 5-HT1F)	Lasmiditan (Reyvow — USA)	Agoniste 5-HT1F — sans vasoconstriction. Passe la BHE. Peut être utilisé en cas de CI cardiovasculaires aux triptans.	Crises sévères si CI aux triptans. Somnolence fréquente. Ne pas conduire 8h après.
Anti-émétiques	Métoclopramide 10mg, dompéridone, prochlorpérazine	Réduction des nausées + amélioration de la motilité gastrique (gastroparésie migraineuse → meilleure absorption des antimigraineux)	Systématiques si nausées — améliore l'efficacité des autres traitements.

05

Traitement de fond (prévention) — indiqué si ≥ 4 crises/mois

Traitement préventif	Mécanisme	Réduction crises	Points clés
Bêtabloquants (propranolol, métoprolol)	Réduction de l'hyperexcitabilité neuronale (mécanisme incertain — sérotoninergique, noradrénergique)	40-50% de réduction	1ère ligne. CI asthme, bradycardie. 80-160 mg/j. Durée minimale 6 mois.
Topiramate (Epitomax)	Antagoniste des canaux sodiques, inhibiteur de l'anhydrase carbonique, antagoniste AMPA/kaïnate	40-50% de réduction	Efficace aussi migraine chronique. Risque tératogénique (CI grossesse). Troubles cognitifs, perte de poids.
Amitriptyline (Laroxyl)	Antidépresseur tricyclique — action sérotoninergique et noradrénergique. Particulièrement utile si dépression ou troubles du sommeil associés.	30-40% de réduction	Somnolence, sécheresse de la bouche. Débuter à faible dose (10-25 mg/j). Utile aussi pour la céphalée chronique quotidienne.
Valproate (Dépakine)	Inhibition des canaux sodiques et calciques — réduction de l'hyperexcitabilité	40-50% de réduction	CI absolue chez la femme en âge de procréer (tératogène). Très efficace mais prescrit uniquement si autres traitements échoués.
Anticorps anti-CGRP (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab)	Blocage du CGRP ou de son récepteur → réduction de l'inflammation neurogène trigéminale	50% de réduction chez 50% des patients — jusqu'à 75% parfois	Injections SC mensuelles. AMM 2018-2019. Réservé aux migraines épisodiques ou chroniques réfractaires. Coût élevé.
Rimegepant (Vydura) en prévention	Antagoniste CGRP oral — 1 comprimé tous les 2 jours	Réduction d'environ 50% des crises mensuelles	Traitement hybride crise + prévention. AMM 2022. Bonne tolérance. Premier CGRP oral utilisable en aigu et en préventif.
Toxine botulique A (Botox — migraine chronique)	Inhibition de la libération de neuropeptides (CGRP, substance P) aux terminaisons trigéminales	~50% de réduction des jours de migraine	Indiqué uniquement dans la migraine chronique (≥ 15 j/mois). Injections multiples sous-cutanées du scalp + cou tous les 3 mois.

Références : Headache Classification Committee of the IHS — ICHD-3 (3rd edition). Cephalalgia, 2018. · HAS — Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine. has-sante.fr, 2021. · Dodick DW. — Migraine. Lancet, 2018. · Goadsby PJ. et al. — Phase 3 randomized controlled trial of erenumab for migraine. NEJM, 2017. · Lipton RB. et al. — Rimegepant, an Oral CGRP Receptor Antagonist, for Migraine. NEJM, 2019.

Migrainecéphalée récurrente neurovasculaire