Chirurgie · Médecine d'urgence · Soins infirmiers
Solution de continuité des téguments, résultant d'une cause externe, associée ou non à des lésions des structures sous-jacentes. La prise en charge initiale d'une plaie conditionne la qualité de la cicatrisation et le risque infectieux. Chaque année, les plaies représentent des millions de consultations en France.
| Paramètre | Ce qu'on cherche | Implications |
|---|---|---|
| Anamnèse | Mécanisme (tranchant, contus, punctiforme), heure de survenue, lieu (propre vs sale), corps étranger potentiel, profession (cuisinier, agriculteur), immunodépression, anticoagulants, allergies. | Oriente le risque infectieux, l'exploration, le traitement antibiotique et le délai de prise en charge. |
| Statut vaccinal anti-tétanique | Vérifier le carnet vaccinal — 3 doses primovaccination + rappels. Délai depuis le dernier rappel. | Plaie tétanigène + non vacciné → immunoglobulines anti-tétaniques + vaccin. Rappel si > 5 ans pour plaie souillée. |
| Localisation et profondeur | Face, mains, pieds, zones articulaires sont à explorer systématiquement. Profondeur appréciée à l'inspection directe (ne pas sonder à l'aveugle). | Face et mains : risque esthétique, risque nerveux et tendineux. Pied : risque plantar fascia, tendons extenseurs. |
| Exploration des structures sous-jacentes | Test moteur actif (tendons fléchisseurs/extenseurs), test sensitif (nerfs collatéraux digitaux), test vasculaire (pouls distaux, capillarité), exploration visuelle directe sous anesthésie locale. | Lésion tendineuse non diagnostiquée = séquelle fonctionnelle. Toujours explorer les plaies de la main. |
| Corps étranger | Radiographie standard si corps étranger radio-opaque (verre, métal). Écho si corps étranger radio-transparent (bois, plastique). Ne jamais suturer sur un corps étranger. | Corps étranger résiduel = infection chronique. Extraction sous anesthésie locale ou générale selon la localisation. |
| Signes d'infection | Rougeur, chaleur, œdème, pus, lymphangite, adénopathie, fièvre. CRP/NFS si infection sévère. | Plaie infectée = nettoyage, drainage, antibiotiques selon la gravité. Pas de suture en zone infectée. |
| Technique | Indication | Avantages / Inconvénients | Délai retrait |
|---|---|---|---|
| Suture par points simples (monofilament) | Plaies incisées propres, bords nets, < 6-8h. Visage, scalp, tronc, membres. | Résistance mécanique excellente. Adaptable à toutes les formes. Technique nécessitant matériel et compétence. | Visage : 5-7 j / Scalp : 7-10 j / Tronc-membres : 10-14 j |
| Suture intradermique (fils résorbables) | Plaies longues du tronc et membres. Cicatrice esthétique. | Meilleur résultat esthétique. Pas de retrait de fils. Risque de réaction au fil (granulome). | Résorbable — pas de retrait nécessaire |
| Agrafes cutanées | Scalp, dos, régions pilleuses. Rapide. | Très rapide à poser et retirer. Bonne résistance. Moins esthétique. Douloureux au retrait. | Scalp : 7-10 j / Tronc : 10-14 j |
| Stéristrips (bandelettes adhésives) | Plaies superficielles, peu hémorragiques, bords fins. | Non invasif, pas d'anesthésie, retrait spontané ou facile. Résistance mécanique limitée. | Tombent spontanément en 5-10 j |
| Colle chirurgicale (cyanoacrylate) | Petites plaies linéaires, visage (enfants ++), plaies superficielles. | Rapide, indolore, esthétique. Contre-indiquée : zones en tension, muqueuses, zones humides. | Se détache spontanément en 5-10 j |
| Fermeture secondaire différée | Plaies souillées, contaminées, morsures, délai > 6-8h, tissu dévitalisé. | Réduit le risque infectieux majeur. Nettoyage + pansement + suture à 48-72h si évolution favorable. | Variable selon la cicatrisation |
| Pansements et soins locaux (plaies chroniques) | Ulcères, escarres, pied diabétique. Pansements hydrocolloïdes, hydrogels, alginate, VAC. | Favorisent la granulation. Maintiennent un milieu humide optimal. Changement toutes les 48-72h selon le type. | Jusqu'à cicatrisation complète |
| Complication / Type | Mécanisme | Prévention & Traitement |
|---|---|---|
| Infection de plaie | Contamination bactérienne (Staphylococcus aureus ++, Streptococcus, gram-négatifs). > 10⁵ bactéries/cm² = infection. Biofilm (résistance aux antibiotiques). | Nettoyage au sérum physiologique (jet pulsé), débridement, désinfection (chlorhexidine ou Dakin dilué). Antibiotiques si cellulite extensive, fièvre, sepsis. |
| Tétanos | Clostridium tetani (bactérie anaérobie du sol) — tetanospasmine → blocage neurotransmetteurs inhibiteurs → contractures musculaires généralisées. Létalité 10-70%. | Prévention vaccin (DTP). Si non vacciné : immunoglobulines anti-tétaniques (SAT ou Tetagam) + vaccin. Plaies tétanigènes : punctiforme, souillée, écrasée. |
| Abcès post-suture | Suture en zone contaminée ou corps étranger résiduel → collection purulente. | Incision-drainage + antibiothérapie. Éviter de suturer les plaies suspectes. Ne jamais suturer une morsure en urgence. |
| Ulcère veineux | Insuffisance veineuse chronique → stase → hyperpression capillaire → extravasation, hémosidérose, dermite ocre → ulcère péri-malléolaire. 1ère cause de plaie chronique. | Compression élastique (bas, bandages multicouches). Soins locaux. Chirurgie veineuse si indication. |
| Pied diabétique | Neuropathie sensitivo-motrice (absence de douleur = traumatismes répétés non perçus) + angiopathie (ischémie) → ulcères plantaires → ostéite → amputation. Classification Wagner (0-5). | Soins podologiques réguliers. Chaussures adaptées. Dépistage annuel. Score de Wagner > 3 : hospitalisation urgente. Wagner score 4-5 : souvent amputation. |
| Escarre (ulcère de pression) | Compression prolongée entre un plan dur et les reliefs osseux → ischémie → nécrose (4 stades). Sacrum, talons, trochanters. Sujets alités, paraplégiques, comateux. | Prévention : changements de position toutes les 2h, matelas anti-escarres, nutrition. Traitement : détersion, pansements, chirurgie (excision-greffe) si stade 3-4. |