Neurologie · Maladies démyélinisantes
Maladie chronique du système nerveux central caractérisée par des épisodes d'inflammation entraînant la démyélinisation des axones. Première cause de handicap neurologique non traumatique chez l'adulte jeune dans les pays occidentaux.
| Symptôme | Mécanisme | Particularité SEP |
|---|---|---|
| Névrite optique rétrobulbaire (NORB) | Démyélinisation du nerf optique (plaque intraorbitaire). Douleur rétro-oculaire à la mobilisation + baisse de l'acuité visuelle + dyschromatopsie + scotome central. | Révèle la SEP dans 25% des cas. Fond d'œil normal (lésion rétrobulbaire). PEV allongés. Récupération habituelle en 4-6 semaines. |
| Troubles sensitifs | Paresthésies (fourmillements, brûlures) et hypoesthésie d'un membre ou d'un hémicorps. Signe de Lhermitte : décharge électrique descendante à la flexion du cou (lésion cervicale). | Plaques spinales cervicales. Lhermitte = quasi-pathognomonique de la SEP. |
| Troubles moteurs — Syndrome pyramidal | Faiblesse, spasticité, hyperréflexie, signe de Babinski. Paraparésie ou hémiparésie selon la localisation. Claudication médullaire. | Plaques cervicales et thoraciques. Fatigabilité accrue avec la chaleur (signe d'Uhthoff — bloque la conduction des axones démyélinisés). |
| Fatigue | Asthénie intense, invalidante, présente dans 80-90% des cas. Aggravée par la chaleur, l'effort, les infections. | Symptôme le plus fréquent et le plus invalidant. Non corrélé aux lésions IRM. Traitement : amantadine, repos, gestion de l'effort. |
| Troubles vésico-sphinctériens | Urgenturie, pollakiurie, incontinence ou rétention. Dysfonction érectile. | Présents chez 50-80% des patients. Impact majeur sur la qualité de vie. Bilan urodynamique. |
| Troubles cognitifs | Ralentissement du traitement de l'information, troubles de la mémoire de travail et de l'attention. Présents chez 40-65%. | Corrélés à l'atrophie cérébrale et à la charge lésionnelle. Bilan neuropsychologique. |
| Traitement | Classe | Mécanisme | Efficacité (RRR) |
|---|---|---|---|
| Interféron bêta (Rebif, Avonex, Betaferon) | Première ligne — modérée | Modulation immunitaire — réduction de l'expression des molécules d'adhésion, réduction du passage de la BHE. | RRR 30-35% |
| Acétate de glatiramère (Copaxone) | Première ligne — modérée | Mimétique de la protéine basique de la myéline → induction de lymphocytes T régulateurs (Th2). | RRR 30-35% |
| Diméthyl fumarate (Tecfidera) | Première ligne — modérée-haute | Activation de la voie Nrf2 (antioxydante) → réduction du stress oxydatif et modulation immunitaire. | RRR 50% |
| Tériflunomide (Aubagio) | Première ligne — modérée | Inhibition de la synthèse des pyrimidines → réduction de la prolifération des lymphocytes T et B. | RRR 32% |
| Natalizumab (Tysabri) | Haute efficacité | Anticorps anti-intégrine α4 → blocage de la migration des lymphocytes à travers la BHE. Risque de LEMP (LMP — virus JC). IV mensuel. | RRR 68% |
| Ocrelizumab (Ocrevus) | Haute efficacité — SEPR et SEPP | Anticorps anti-CD20 → déplétion des lymphocytes B (impliqués dans la pathogenèse). IV semestrielle. 1er traitement de la SEPP. | RRR 47-46% |
| Alemtuzumab (Lemtrada) | Haute efficacité — formes actives | Anticorps anti-CD52 → déplétion profonde des lymphocytes T et B → reconstitution du système immunitaire. 2 cures (J1-J5, J1-J3 à 12 mois). Risque effets secondaires auto-immuns secondaires. | RRR 49-54% |
| Ofatumumab (Kesimpta) | Haute efficacité | Anticorps anti-CD20 sous-cutané mensuel (après 3 doses de chargement). Équivalent ocrelizumab avec auto-injection. | RRR 50% |