Gastroentérologie · Hépatologie

Ulcèreulcère gastroduodénal (UGD)

Perte de substance atteignant la musculeuse de la paroi gastrique ou duodénale, résultant d'un déséquilibre entre les facteurs agressifs (acide chlorhydrique, pepsine, H. pylori) et les facteurs protecteurs de la muqueuse. 10% de la population mondiale est touchée au cours de sa vie.

0Prévalence vie entière

0Ulcères liés à H. pylori

0Duodénal / Gastrique

Physiopathologie & Étiologies

H. pylori (Helicobacter pylori)

Bacille gram-négatif spiralé, microaérophile. Vit dans la couche muqueuse gastrique. Produit l'uréase → hydrolyse l'urée → NH3 → neutralise l'acidité locale → survie. Toxine CagA + VacA → inflammation chronique (gastrite) → ulcération. Transmission féco-orale (pays en développement). Prévalence : 50% mondiale, 30% France.

AINS et Aspirine

Inhibition des COX-1 (prostaglandines protectrices de la muqueuse — réduction du mucus, bicarbonate, flux sanguin). Risque ulcère × 4. Facteurs aggravants : âge > 65 ans, association corticoïdes, anticoagulants, tabac. Protection : IPP (ésoméprazole, oméprazole) obligatoire en cas de FDR.

Syndrome de Zollinger-Ellison

Tumeur gastrinome (pancréas, duodénum) sécrétant de la gastrine de façon autonome → hypersécrétion acide massive → ulcères multiples résistants + diarrhée + RGO sévère. Gastrine très élevée (> 1000 pg/mL). Scanner + scintigraphie au gallium. Traitement : IPP haute dose + chirurgie.

Ulcère duodénal vs Ulcère gastrique

Localisation

Bulbe duodénal (D1) — 90%

Petite courbure gastrique — fundus

Fréquence

4× plus fréquent

Moins fréquent

Douleur

Épigastrique — nocturne, soulagée par les repas

Épigastrique — déclenchée par les repas

Acidité

Hypersécrétion (H. pylori + gastrine)

Normosécrétion ou hyposécrétion

Cancer

Non maligne

Cancérisation possible (biopsies obligatoires)

H. pylori

95% des cas

80% des cas

Clinique & Complications

Présentation	Description	CAT
Ulcère non compliqué	Douleur épigastrique post-prandiale tardive (2-3h après repas), rythme fréquentiel (douleur-repas-soulagement-douleur), soulagée par les antiacides et les repas (duodénal). Irradie rarement. Saison automne-printemps.	FOGD + biopsies pour H. pylori. Traitement éradicateur + IPP.
Hémorragie digestive haute	Hématémèse (sang rouge vif ou café moulu) et/ou méléna (selles noires goudronneuses). Urgence vitale. Score de Rockall (risque de récidive). 80% s'arrêtent spontanément.	Fibroscopie en urgence (< 24h) — hémostase endoscopique (clips, injection d'adrénaline). Transfusion si Hb < 7g/dL. IPP IV forte dose.
Perforation gastro-duodénale	Douleur épigastrique brutale en coup de poignard — défense puis contracture abdominale — pneumopéritoine (croissant gazeux sous-phrénique à la radio debout). Mortalité 10-15%.	Chirurgie d'urgence (suture + toilette péritonéale). Hospitalisation immédiate.
Sténose pylorique	Vomissements alimentaires anciens, amaigrissement, déshydratation, alcalose hypochlorémique. Rare avec les IPP.	Dilatation endoscopique ou chirurgie si échec.
Ulcère asymptomatique	20-30% des ulcères sont asymptomatiques (surtout sous AINS — effet antalgique). Révélé par une complication.	Dépistage H. pylori systématique avant traitement AINS long cours.

Traitement — Éradication H. pylori & IPP

Traitement	Schéma	Durée	Efficacité
Quadrithérapie concomitante (1ère intention)	IPP (2×/j) + Amoxicilline (1g×2/j) + Clarithromycine (500mg×2/j) + Métronidazole (500mg×2/j)	14 jours	Éradication H. pylori : 85-90%
Quadrithérapie bismuth (alternative ou résistances)	IPP (2×/j) + Bismuth (120 mg×4/j) + Tétracycline (500 mg×4/j) + Métronidazole (500 mg×3/j) — pylera	10-14 jours	Éradication : 85-90% même si résistances clarithromycine
IPP seuls (si AINS/Aspirine)	Ésoméprazole 40 mg/j ou Oméprazole 20-40 mg/j — en association si H. pylori +	4-8 semaines	Cicatrisation 90% des ulcères duodénaux en 4 semaines
Vérification de l'éradication	Test respiratoire à l'urée marquée (13C) ou antigène dans les selles — à réaliser 4 semaines après fin du traitement (et arrêt IPP 2 semaines avant)	À 4 semaines post-traitement	Si négatif = succès. Si positif : 2ème ligne (bismuth).

Références :SFED/SNFGE — Recommandations sur H. pylori et ulcères, 2022. · Malfertheiner P. et al. — European H. pylori and Microbiota Study Group — Management of H. pylori infection. Gut (Maastricht VI), 2022. · HAS — Helicobacter pylori, 2023. · Lanas A., Chan FKL. — Peptic ulcer disease. Lancet, 2017.