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VIH / SIDAvirus de l'immunodéficience humaine

Le VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine) est un rétrovirus détruisant progressivement les lymphocytes T CD4+, aboutissant au SIDA (Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise). Grâce aux traitements antirétroviraux, le VIH est devenu une infection chronique contrôlable — indétectable = intransmissible.

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Virologie & Physiopathologie

Structure du VIH

Rétrovirus enveloppé. Génome ARN bicaténaire → ARN → ADN (reverse transcriptase) → intégration dans le génome humain (intégrase). Protéines de surface : gp120 (fixation CD4 + corécepteurs CCR5 ou CXCR4) + gp41 (fusion). Protéase (maturation virale) — cibles thérapeutiques majeures.

Cycle de réplication

VIH → fixation CD4+gp120 + corécepteur (CCR5 : macrophages/DC = R5 tropique ; CXCR4 : LT = X4 tropique) → fusion + entrée → ARN → ADN (RT) → ADN bicaténaire → noyau → intégration (provirus) → transcription + traduction → assemblage → bourgeonnement → maturation (protéase).

Tropisme CD4 → SIDA

VIH infecte préférentiellement les LT CD4+ (helper). Diminution progressive (normale : 800-1200/mm³) → SIDA si CD4 < 200/mm³ ou infection opportuniste classante. Réplication virale = charge virale ARN plasmatique (objectif : indétectable < 50 copies/mL sous traitement).

Primo-infection VIH (J10-J40)

Fièvre, pharyngite, éruption maculopapuleuse, polyadénopathies, arthralgies, asthénie. Ressemble à une mononucléose. Charge virale très élevée (pic). CD4 transitoirement effondrés. ELISA 4e génération + ou ARN VIH + (Ag p24). Stade le plus contagieux.

Phase chronique asymptomatique

Durée 5-15 ans sans traitement. Réplication continue mais partiellement contrôlée. CD4 > 200/mm³. Asymptomatique ou signes mineurs (lymphadénopathies). Contagieux. TAR doit être débuté dès le diagnostic.

SIDA — Stade sida (stade C OMS / CDC)

CD4 < 200/mm³ ou infection opportuniste classante (pneumocystose, toxoplasmose cérébrale, cryptococcose, CMV, LEMP, sarcome de Kaposi, lymphome non hodgkinien, tuberculose extrapulmonaire, cachexie à VIH, etc.). Mortalité sans traitement dans les 1-2 ans.

Traitement antirétroviral (TAR)

Classe	Mécanisme	Molécules	Remarques
INTI (Inhibiteurs Nucléosidiques de la RT)	Inhibent la reverse transcriptase en s'incorporant à la chaîne ADN en élongation (terminateurs de chaîne) — compétition avec les nucléosides naturels.	Ténofovir (TDF/TAF), Emtricitabine (FTC), Lamivudine (3TC), Abacavir (ABC)	Base de tout TAR. TDF/FTC (Truvada) = 1ère ligne + PrEP.
INNTI (Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la RT)	Inhibent la reverse transcriptase de façon non compétitive (liaison directe allostérique).	Efavirenz (EFV), Névirapine, Rilpivirine, Doravirine	Résistance par une seule mutation. Rilpivirine : bonne tolérance, 1ère ligne si CV < 100 000.
IP (Inhibiteurs de Protéase)	Inhibent la protéase virale → immaturité des virions (non infectieux).	Darunavir (DRV), Lopinavir, Atazanavir — boostés par ritonavir ou cobicistat	Puissants, haute barrière génétique. Interactions médicamenteuses (CYP3A4).
INI (Inhibiteurs d'Intégrase)	Inhibent l'intégrase (catalyse l'insertion de l'ADN viral dans le génome humain).	Dolutégravir (DTG), Bictégravir, Raltégravir, Cabotégravir	1ère ligne mondiale (OMS 2019). DTG : haute barrière, 1 cp/j, faible toxicité.
Inhibiteurs d'entrée	Inhibent la fixation (maraviroc — CCR5) ou la fusion (enfuvirtide — gp41).	Maraviroc, Enfuvirtide SC	Sauvetage ou formes multirésistantes. Maraviroc : nécessite test de tropisme.
TAR long retard (LAI)	Cabotégravir + Rilpivirine (Cabenuva) : injection IM mensuelle ou bimensuelle.	Cabotégravir 400 mg + Rilpivirine 600 mg IM toutes les 4 semaines (ou 2 mois)	Révolution : libère les patients de la prise quotidienne. Efficacité équivalente au traitement oral.

Schéma 1ère intention OMS/HAS 2023 : Dolutégravir (50 mg) + Ténofovir (300 mg) + Lamivudine (300 mg) — 1 comprimé/jour (Triumeq, ou Dovato + TDF). Objectif : charge virale indétectable en 4-6 semaines. Indétectable = Intransmissible (I=I — OMS 2018).

Références :EACS — European AIDS Clinical Society Guidelines v12.0, 2023. eacsociety.org · HAS — Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH, 2023. · UNAIDS — Global AIDS Update, 2023. unaids.org · Lundgren JD. et al. — Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. NEJM, 2015 (START trial).