Gastroentérologie · Médecine interne

Vomissementsnausées & émèse

Rejet actif et involontaire du contenu gastrique par la bouche, résultant d'une contraction coordonnée des muscles abdominaux, du diaphragme et du pylore. Symptôme non spécifique extrêmement fréquent pouvant être bénin ou révélateur d'une urgence. Les nausées (sensation précédant les vomissements) impliquent les mêmes voies neurales.

0Femmes enceintes (1er trimestre)

0Chimiothérapie sans antiémétique

0Hypokaliémie cible à corriger

Mécanismes neurophysiologiques

Zones déclenchantes

Centre du vomissement (médulla oblongata)

Intégrateur final du réflexe émétique. Reçoit les afférences du NTS (noyau tractus solitaire), de la CTZ, du cortex, des organes vestibulaires. Envoie les efférences motrices (nerf vague → estomac, n. phrénique → diaphragme, nerfs spinaux → abdomen).

CTZ — Zone chimioréceptrice (area postrema)

Située dans la médulla, hors de la barrière hémato-encéphalique (BHE) → détecte directement les substances émétogènes dans le sang et le LCR. Récepteurs : dopamine D2, sérotonine 5-HT3, substance P (NK1), opioïdes. Cible des antiémétiques.

Système vestibulaire

Stimulé lors des mouvements du corps (mal des transports, vertige). Voie : vestibule → noyaux vestibulaires → CTZ et centre du vomissement. Récepteurs histamine H1 et muscariniques M1 → cibles des antihistaminiques et anticholinergiques.

Afférences gastro-intestinales (nerf vague X)

Les fibres afférentes vagales (90% afférentes !) transmettent les signaux des chémorécepteurs gastro-intestinaux activés par la distension, la présence de toxines (sérotonine 5-HT3 — cellules entérochromaffines), les cytokines pro-inflammatoires.

Phases du vomissement

Pré-éjectif (nausée)

Sensation de malaise épigastrique, hypersalivation, pâleur, tachycardie, vasoconstriction cutanée. Rétropéristaltisme gastrique. Activité parasympathique augmentée.

Rétching (haut-le-coeur)

Contractions rythmiques et répétées des muscles abdominaux et du diaphragme contre la glotte fermée. Cardia s'ouvre, mais pylore reste fermé. Prépare l'expulsion.

Expulsion

Contraction simultanée du diaphragme et des muscles abdominaux → augmentation soudaine de la pression intra-abdominale. Cardia s'ouvre, pylore se ferme → expulsion du contenu gastrique. Fermeture glottique protège les voies respiratoires.

Principales causes de vomissements

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Grossesse

Nausées-vomissements du 1er trimestre (80% des femmes). Hyperemesis gravidarum si > 5% perte de poids + déshydratation + troubles électrolytiques. Mécanisme : hCG + progestérone (ralentissement gastrique). Traitement : antihistaminiques, métoclopramide, B6, ondansétron (2ème intention).

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Gastro-entérite infectieuse

Première cause de vomissements aigus. Virus (Norovirus, Rotavirus) ou bactéries (Salmonella, E. coli, Staph aureus toxines préformées). Début brutal, durée courte. Diarrhée souvent associée. Traitement : réhydratation ± antiémétiques.

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Médicaments et chimiothérapie

Morphine et opioïdes (CTZ via D2). Chimiothérapie (cisplatine = très émétogène — libération massive 5-HT3 → vague X → CTZ). AINS, digitaliques, antibiotiques, antidiabétiques (metformine, GLP-1). NVPO (nausées-vomissements post-opératoires).

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Mal des transports (cinétose)

Stimulation vestibulaire → histamine H1 + muscarinique M1. Conflits sensoriels (yeux vs oreille interne). Médication préventive : scopolamine (patch), dimenhydrinate, méclizine.

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Causes neurologiques

Hypertension intracrânienne (HTIC) : vomissements en jet matinaux sans nausées (signe d'alarme ++). Migraine (80% des crises). Méningite. Labyrinthite/vertiges. Tumeur cérébrale. Neurofibromatose de la fosse postérieure.

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Urgences digestives

Occlusion intestinale (vomissements abondants, arrêt des matières), appendicite, pancréatite aiguë, cholécystite, hernie étranglée, volvulus. Présence de bile ou fécules oriente l'obstruction.

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Troubles métaboliques et systémiques

Insuffisance rénale (urémie), insuffisance surrénalienne, acidocétose diabétique, hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance hépatique, hyperthyroïdie, Addison.

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Psychogène et fonctionnel

Anorexie-boulimie (vomissements provoqués), rumination, vomissements cycliques de l'adulte (liés à la migraine), syndrome cannabinoïde (hyperémèse au cannabis — résolution à l'arrêt).

Évaluation & Signes d'alarme

Paramètre	Ce qu'on évalue	Signification clinique
Caractéristiques des vomissements	Aspect (alimentaires, bilieux, fécaloïdes, hématémèse), horaire (matinal = grossesse/HTIC, postprandial = gastrique, nuit = RGO), fréquence, durée, facteurs déclenchants (repas, mouvements, médicaments).	Bilieux = obstacle post-papillaire. Fécaloïdes = occlusion basse. Hématémèse = hémorragie digestive. Jet sans nausées = HTIC.
Signes de déshydratation	Pli cutané, muqueuses sèches, tachycardie, hypotension orthostatique, oligurie, soif intense, confusion.	Déshydratation > 5% du poids = hospitalisation urgente. Nourrisson et personnes âgées = risque accru.
Bilan biologique	Ionogramme (Na+, K+, Cl-, CO3H-), NFS, créatinine, lipase, bêta-HCG (femme en âge de procréer), glycémie, ECG si hypokaliémie.	Vomissements abondants → alcalose métabolique hypochlorémique hypokaliémique (perte de HCl). Hypokaliémie → risque arythmies.
Signes neurologiques	Céphalées associées, raideur de nuque, fièvre, diplopie, ataxie, modification de conscience.	Céphalées + vomissements en jet = HTIC → scanner cérébral urgent. Raideur de nuque = méningite.
Signes d'alarme urgence	Vomissements de sang (hématémèse), abdomen aigu (douleur, contracture), vomissements fécaloïdes, déshydratation sévère, altération de conscience.	Urgence chirurgicale ou médicale. Hospitalisation immédiate.

Antiémétiques — Mécanismes et indications

Antiémétique	Récepteurs ciblés	Indication principale	Molécules
Antagonistes 5-HT3 (sétrons)	Sérotonine 5-HT3 — CTZ + nerf vague	Nausées-vomissements liés à la chimiothérapie (hautement émétogène) et en post-opératoire. Les plus efficaces dans ce contexte.	Ondansétron (Zophren), Granisétron, Palonosétron
Antagonistes NK1 (aprépitant)	Substance P / Neurokinine 1 — CTZ	Prévention des vomissements retardés sous chimiothérapie (cisplatine). En association avec sétron + dexaméthasone (trithérapie antiémétique).	Aprépitant (Emend), Fosanétupitant
Antagonistes D2 (dompéridone, métoclopramide)	Dopamine D2 — CTZ + prokinétique gastrique	Vomissements aigus, gastroparésie, vomissements post-opératoires, nausées de grossesse (2ème intention). Métoclopramide : effets EPS (neuroleptique).	Dompéridone (Motilium), Métoclopramide (Primpéran)
Antihistaminiques H1	Histamine H1 + muscarinique M1 (vestibule)	Mal des transports, vertiges, nausées de grossesse (1ère intention). Sédation fréquente.	Dimenhydrinate (Dramamine), Méclizine, Prométhazine
Anticholinergiques	Muscarinique M1 — vestibule + CTZ	Mal des transports (prévention). Cinétose. Vomissements peropératoires.	Scopolamine (patch Scopoderm), Atropine IV
Dexaméthasone	Anti-inflammatoire — mécanisme antiémétique non élucidé (réduction prostaglandines prostaglandines, fermeture BHE)	Synergique avec les sétrons et aprépitant dans les protocoles de chimio. NVPO (nausées post-opératoires). Hyperemesis gravidarum sévère.	Dexaméthasone IV 4-8 mg
Benzodiazépines	GABA-A — anxiolyse + amygdale	Anticipatory nausea (nausées avant chimio = conditionnement pavlovien). Réduction de l'anxiété liée à la chimiothérapie.	Lorazépam, Alprazolam

Références : MASCC/ESMO — Antiemetic Guidelines, 2023. mascc.org · HAS — Nausées et vomissements — Prise en charge aux urgences, 2022. · Roila F. et al. — Premedication with an antiemetic regimen for emetogenic chemotherapy. Ann Oncol, 2016. · Quinlan JD. — Nausea and Vomiting of Pregnancy. Am Fam Physician, 2003. · Andrews PLR, Cai YZ. — The physiology of nausea and vomiting. Eur J Surg Oncol, 2014.